Peri-implantáris lágyszövet augmentáció

633

Mennyi lágyszövetre van szüksége egy implantátumnak?

Az implantátumok körüli lágyszövetek minősége az implantátumok kresztális része körül legalább annyira meghatározónak tűnik a siker és a túlélés szempontjából, mint az osszeointegráció. A mucosa szükséges szélessége, vastagsága és keratinizációja, mindezek szerepe továbbra is ellentmondásos, és számos vizsgálat tárgyát képezi. Különböző eljárások és anyagok ismertek az implantátumok körüli lágyszövet augmentációhoz.

Az implantátumot körülvevő lágyszövetet peri-implantáris mucosának hívjuk [14], habár ennek a fogalomnak a használata nem következetes. A peri-implantáris mucosa az implantációt vagy a felszabadítást követő sebgyógyulás alatt alakul ki, és egy funkcionális barriert nyújt a száj­üreg és az implantátum között. A peri-implantáris mucosa és a természetes fogakat körülvevő gingiva számos klinikai és hisztológiai szempontból azonos, azonban vannak jelentős különbségek is. A természetes fogak esetén a periodontális ligamentum rostjai (Sharpey-rostok) a gyökér cementben horgonyozódnak el és retenciót biztosítanak, míg a fogászati implantátumok esetén a kötőszöveti rostok közel párhuzamosan futnak az implantátum vagy a felépítmény felszínével; nem mennek bele az implantátumba, és nem is tapadnak rá. Az implantátum elhorgonyzását elsődlegesen az osszeointegráció biztosítja. Az implantátum körüli kötőszövet kevesebb fibroblasztot tartalmaz és több kollagén rostot, mint a gingiva [16]. A szövet struktúrája jobban hasonlít a hegszövetre, mint bármi másra [23]. A funkcionális epithelium hosszabb és áteresztőbb az implantátumok esetén, míg a természetes fogakat körülvevő gingiva jobban vaszkularizált. Ezek a biológiai szempontok sokkal fogékonyabbá teszik a peri-implantáris mucosát a bakteriális fertőzésekkel szemben [20].

A nem elasztikus kollagén rostoknak az alatta fekvő kötőszövetben szintén szerepük van a keratinizációban. A keskeny, keratinizált gingiva általában újraépül, még akkor is, ha az sebészileg kimetszésre került. Ennek ellenére a keratinizált mucosa gyakran elmozdítható az alatta lévő csontfelszínről. Ez gyakran megfigyelhető azoknál az eseteknél, amikor a peri-implantáris szövet térfogata jelentős és a határ a keratinizált, továbbá az elmozduló nyálkahártya között koronálisabban helyezkedik el az implantátumhoz képest [24].

A keratinizált nyálkahártya jelentősége

A megfelelő szélességű keratinizált vagy feszes íny (KAM (keratinized or attached mucosa) fontosságát a peri-implantáris lágyszövetek egészsége és hosszú távú stabilitása szempontjából széleskörűen és ellentmondóan tanulmányozták [1, 6, 8, 9, 11, 12, 15, 18, 19, 21, 22, 27, 30]. A korábbi tanulmányok azt mutatták, hogy egyáltalán nincs szükség keratinizált vagy feszes mucosára, sem a sokat emlegetett, 2 mm-es „megfelelő szélességre”, sem a jelenlétére az implantátum sikerességének és az egészséges implantátum körüli szövetek fenntartásának szempontjából [1, 12, 29]. Ezt alátámasztották az állatkísérletek is, amelyekben azt találták, hogy nincs különbség peri-implantáris mucosa állapotában a KAM jelenlététől vagy szélességétől függetlenül. Nyálkahártya vastagítása vagy szélesítése sem befolyásolta szignifikánsan az implantátum körüli szöveteket [25]. Ezzel ellentétben újabb tanulmányok azt sugallják, hogy a keskenyebb (<2 mm) KAM fogékonyabbá teheti a peri-implantáris lágy- és keményszöveteket a gyulladással és rezorpcióval szemben. A nem megfelelő szélesség vagy vastagság elősegítheti a plakkakkumulációt [2, 4, 14, 17, 34-38], és ebből kifolyólag gyulladást idézhet elő [2, 7, 8, 14, 17, 34, 36, 37, 39, 40], ami növelheti a csontveszteség vagy a lágyszöveti regresszió kockázatát [2,17,30,36]. Az implantátumot körülvevő mucosa szélessége nyilvánvalóan befolyásolja az immunológiai faktorokat [4,31], mivel az ínyhez képest kevésbé képes védekezni a külső hatásokkal szemben [32]. Ez tovább hangsúlyozza a megfelelő és sikeres szájhigiéné fontosságát, különösen akkor, amikor korlátozott mennyiségű KAM van jelen. Ezt a rendszeres és következetes professzionális szájhigiénés kezelés alatt álló pácienseken végzett tanulmányok is megerősítették [9].

Következésképp az optimális szájhigiéne tűnik a legfontosabb tényezőnek az implantátum körüli szövetek egészségének megőrzésében, ugyanúgy, mint a természetes fogak esetén. Friss, átfogó tanulmányok is alátámasztják, hogy a nem megfelelő vastagságú és szélességű keratinizált lágyszövet fokozott plakkakkumulációt, gyulladást, recessziót és tapadásveszteséget okozhat [5, 11, 12, 29].

Ugyan kevés és gyenge bizonyítékunk van arra, hogy szükséges a KAM szélesítése és vastagítása az egészséges szövetek, valamint hosszú távú stabilitás fenntartásáért, az implantátum körüli lágyszöveti körülmények optimalizálása előnyös vagy szükséges lehet, különösen a megfelelő szájhigiéne feltételeinek a kialakításáért.

A peri-implantáris lágyszövet augmentációs technikái

Általánosságban kétféle módszert különböztetünk meg a fogászati implantátumok körüli lágyszövet augmentációban:

  1. A keratinizált íny szélesítése apikális lebeny és vestibulum-plasztika szabad ínylebennyel, vagy allogén/xenogén grafttal kombinálva.
  2. A lágyszövet térfogatának növelése subepitheliális kötőszöveti graft, vagy allogén/xenogén lágyszövet pótló anyag alkalmazásával.

Mind a szabad ínylebenyekkel történő szélesítésnek, mind a kötőszöveti graftokkal végzett vastagításnak nagy irodalma van [7, 17, 26]. Különböző protokollok és eltérő időzítések léteznek ezeknek a módszereknek a kivitelezéséhez, hogy megváltoztassuk a lágyszövetek minőségét:

  1. Implantáció előtt, amennyiben nem megfelelő a lágyszövet;
  2. Implantációval egy időben;
  3. A felszabadítással összekötve;
  4. Átadott implantációs pótlás környezetében fellépő komplikáció kezelésének részeként (lágyszövet recesszió vagy gyulladás).

Apikálisan elcsúsztatott lebeny/vestibulum-plasztika, a keratinizált íny szélesítésére grafttal

A módszer célja, hogy elegendő szélességű keratinizált ínyt (elsődlegesen vestibularisan) hozzunk létre, hogy egyszerűsítsük vagy könnyítsük a megfelelő szájhigiénét (1–2. ábrák).

1–2. ábrák: Csontpótlás után a vestibulum beszűkült, a hozzáférés korlátozott, a tisztíthatóság problémás.

Ennél az eljárásnál egy befogadó ágyat preparálunk vestibulum plasztikával vagy apikálisan elcsúsztatott lebennyel, ahova a graftot rögzítjük, hogy megfelelő mennyiségű KAM-ot alakítsunk ki (3–5. ábrák).

3–5. ábrák: Felszabadításkor vestibulum plasztikát végeztünk, és allogén graftot varratokkal rögzítettünk a területre.

Egy vékony keratinizált szalagnak kell lennie az implantátum koronális részénél. Egy vékonyan preparált, félvastag lebenyt helyezhetünk át a vestibularis rész tetejéhez, egy megfelelő mélységű vestibulumot kialakítva ezzel, amely egyszerű hozzáférést biztosít a tisztításhoz. A recipiens területet csak a periosteum fedi ideálisan, az egyéb szöveteket (zsír, mirigy, izom) teljesen eltávolítjuk. A területet ezután a grafttal annyira fedjük, amennyire csak lehet (seb­összehúzódás és zsugorodás).

Az optimális sebgyógyuláshoz lényeges, hogy immobilizáljuk a graftot, és olyan szorosan rögzítsük az alatta lévő szövetekhez, amennyire csak lehet, hogy ne zavarja a mozgás vagy a véralvadék a gyógyulást. Ezt végezhetjük egyszerű csomós vagy matracöltések segítségével. Sebpakolásra nincs szükség (6-8. ábrák). Ezzel a módszerrel mélyíthetjük a vestibulumot és szélesíthetjük a keratinizált ínyt, hogy biztosítsuk a megfelelő otthoni szájhigiénét (9. ábra). Természetes graftokat (szabad ínylebeny a palatumból) és allogén/xenogén szövetpótlókat használhatunk.

6–8. ábrák: A gyógyulás folyamata 2-3-4. hét után.
9. ábra: A végleges pótlás 6 hónappal később. A szélesebb keratinizált íny és a mélyebb vestibulum biztosítja a megfelelő hozzáférést a tisztításhoz.

Az autológ graftok fő előnyei a biokompatibilitás és a hosszú távú jelenlét. Hátránya a donor terület morbiditása, valamint, hogy a donor terület színe és textúrája eltérő, ez pedig esztétikai problémákat okozhat. Ezért esztétikai területen más alternatívák alkalmazása javasolt (10–12. ábrák). Alternatív új graft-anyagok akár allogének (sejtmentesített donor bőr, 13-15. ábrák), akár xenogének (állati kollagénből), nem lehetnek annyira jók, mint az autológ szövet, mivel kevesebb keratinizált íny alakul ki az alkalmazásuknál [26]. Ezeket az anyagokat megfelelően tesztelték, és klinikailag megfelelőnek bizonyultak, a páciensek elégedettek, és jó esztétikai eredményt lehet elérni velük. Szinte korlátlan mennyiségben rendelkezésre állnak, kevesebb poszt­operatív kellemetlenséget okoznak, és rövidítik a kezelést, mivel a szájpadláson nem végzünk beavatkozást [10].

10–12. ábrák: Augmentáció szabad ínylebennyel, a szín és a textúra a palatumét követi.
13–15. ábrák: A felépítmények a helyükön, a szituációt vestibulum plasztikával és augmentációval javítottuk.

Augmentáció graftokkal a lágyszövet térfogatának növeléséért

Tekintettel a lágyszövet vastagítására és térfogatának növelésére, az autológ graftok (subepitheliális vagy deepithelizált kötőszöveti graft a palatumból) megfelelő augmentációt és jó esztétikai eredményt biztosítanak kezeletlen területekkel összehasonlítva [26]; ezért ezeket a graftokat ezekre az indikációkra javasolják.

Hasonlóan, mint a keratinizált íny szélesítésénél, itt is leírták, hogy alkalmazhatunk allogén vagy xenogén helyettesítő anyagokat [24, 26]. A beavatkozás indikációja különböző stádiumban válhat szükségessé: A illusztrált példánál láthatjuk, hogy kiindulási állapotban nem megfelelő a lágyszövetek állapota (nincs KAM, vagy nagyon vékony), ezen változtatni kell, hogy megfelelő peri-implantáris mucosa legyen a kezelés végén (16-26. ábrák). A lágyszöveti augmentációt végezhetjük az implantációval egy időben, a felszabadításkor vagy pótlás elkészülte után – az esetleges komplikáció kezeléseként –, amennyiben recesszió  vagy gyulladásos folyamat áll fenn.

16. ábra: Lágyszövet defektus: keratinizált íny hiánya a fractura miatti fogelvesztés után.
17–18. ábrák: Vestibuláris félvastag lebeny preparálása.
19-20. ábrák: Vertikális és horizontális augmentáció, subepitheliális kötőszöveti grafttal.
21. ábra: Sebzárás.
22. ábra: Gyógyulás, két héttel később.
23. ábra: Implantáció (Prof. Martin Lorenzoni).
24. ábra: Az egyéni fej.
25. ábra: A végleges pótlás.
26. ábra: 5 évvel később.

Konklúzió

A megfelelő szájhigiéné és a professzionális fenntartó kezelés alapvető feltétele a hosszú távú stabilitásnak és az implantátum sikerességének. Ez igaz az implantátum körüli lágyszövetekre is. Habár találhatóak ellentmondások az irodalomban, úgy tűnik, hogy egy megfelelő szélességű és térfogatú keratinizált mucosa előnyös az implantátumok megőrzésének szempontjából. Időnként azonban morfológiai változások vagy gyulladásos komplikációk miatt szükséges, hogy sebészileg alakítsunk ki előnyösebb lágyszöveti feltételeket. Az, hogy pontosan milyen típusú sebészi beavatkozásra van szükség, az a probléma elhelyezkedésétől és a klinikai szituációtól függ. A keratinizált íny szélesítésével megfelelő eredményt lehet elérni, a maxillán apikálisan elcsúsztatott lebennyel, vagy apikálisan elcsúsztatott lebeny/vestibulum plasztikával (szabad íny lebeny), vagy allogén/xenogén helyettesítő egyidejű alkalmazásával. Az implantátum körüli lágyszövet augmentálására számos műtéti eljárás ismert a subepitheliális kötőszöveti graft alkalmazásával, amely megbízható módszernek bizonyul.

Dr. Gernot Wimmer (Ausztria)
Forrás: DP Hungary