Mosolytervezés az Inman Aligner alkalmazásával

1359

ESETTANULMÁNY

Sosem volt talán még jobb korszak a fogorvoslás gyakorlására. A fogorvosokat és a pácienseket is régóta bombázzák gyönyörű mosolyt ábrázoló képekkel, melyek sok éven keresztül kényszerítették bele abba a hitbe a fogorvosokat, hogy az egyetlen jó megoldás kizárólag a porcelán borítókorona. 

Sok esetben az ideális kezelés valóban a héjkerámia, ami, ha megfelelően helyezik fel, illetve rögzítik a zománchoz, hosszú éveken át kitart. Layton és Walton mutatta meg például, hogy a zománchoz rögzített héjkerámiák 73 százaléka 16 éven keresztül remekül funkcionál.

Sajnos az én praxisomban ritkán találkozni ezekkel az ideális esetekkel. A legtöbb páciens számos problémával jön be a kozmetikai fogászatra. Az egyik legáltalánosabb állapot a felnőttek körében az alsó és felső fogak torlódása. Az ennek megoldására tervezett héjkerámiák vagy az „instant fogszabályozó módszerek” gyakran vezetnek excesszív zománcvesztéshez, a pulpa vitalitásának kockáztatásához vagy a plakk-kontrollt kompromittáló, túlkontúrozott pótlásokhoz.

A rossz gyökérpozíció szintén problémaként merülhet fel. A restoratív ciklusba belépő páciensnek idővel a koronák periodikus cseréjére is szüksége lesz, s ennek során még invazívabb helyreállító munkálatokra lehet szükség. Burke és Lucarotti szerint Angliában, valamint Walesben a borítókoronák hozzávetőleges szavatossága 10,5 év. Az Inman Aligner nagyon értékes eszköznek bizonyult a rendezetlen elülső fogakkal rendelkező páciensek esetében.

Az Inman Aligner a kettős erőhatás elve alapján működik – nyomást és húzást fejt ki egyszerre. Az eltávolítható eszköz egy lingvális rugós tekercs segítségével fejt ki nyomást az elmozdítandó fogakra, a labiális darab pedig ugyanezt a nyomást megfordítja. A fog helyreigazítása érdekében ezek az erők fognak együtt dolgozni. A hagyományos fogszabályozókkal szemben az Inman Aligner sokkal diszkrétebb, gyorsabb, ráadásul kevésbé drága megoldást kínál a kiváló eredmény eléréséhez a szájüreg mindenki által jól látható régiójában, 6 és 18 hetes átlagos kezelési idővel. Az Aligner az általa használt erőknek köszönhetően jóval gyorsabb, mint a retainer típusú fogszabályozó rendszerek, ráadásul kevésbé észrevehető. Az eszköz azonban kivehető, ami gyakran a páciensnek is eszébe jut.

Természetesen a kezelés nem minden esetben alkalmazható. Az Inman Aligner kizárólag az elülső fogak korrekciójára alkalmas. Nagy oldalirányú eltolások, intrúziók vagy extrúziók nem kezelhetők ezzel a módszerrel. Azonban forgatásra, bukkolabiális korrigálásra és protrúziós diasztémazárásra kitűnően alkalmazható, amíg az esetválasztás szükséges kritériumai teljesülnek.

A páciens

A páciens, egy 19 éves nő, kozmetikai beavatkozást szeretett volna az alsó és felső fogain. Legfőbb panasza az volt, hogy „nem elégedett a mosolyával, az elülső fogai kilógnak a sorból”.

A páciens rendszeresen felkereste fogorvosát, továbbá orális egészsége is megfelelő volt. Esztétikai aggodalmain kívül más fogászati panasza nem volt, korábban sem jelentkezett nála ínyvérzés vagy túlérzékenység.

További kérdezősködésre elmondta, hogy egy éve fontolgatja, hogy mosolytervezéshez folyamodik, továbbá hogy 12 hónap múlva egy családi esküvőn kell részt vennie. A páciens elégedett volt az alsó és felső fogainak alakjával, de szerette volna, ha kicsit fehérebbek, valamint egyenesebbek.

A vizsgálat során kiderült, hogy a bal alsó első molárisban egy nagy amalgámtömés van, továbbá némi hipoplasztikus zománc a jobb felső első molárisban. A bal felső első nagyőrlő hiányzott, de rés nem volt látható a második nagyőrlő meziális elmozdulása miatt. Ezenkívül impaktált alsó bölcsességfogakat figyeltünk meg a páciensnél.

A páciens alsó metszőfogai mérsékelten torlódottak, a szemfogak jó elhelyezkedésűek. A felső metszők enyhe torlódást mutattak, a jobb felső meziális metsző meziális széle pedig 2 milliméternyire rálógott a bal felső meziális metszőre.

1. ábra: Felső állcsonti minta in situ Inman Alignerrel (nem  a bemutatott páciensé). 2. ábra: Színes Inman Aligner a mintán. 3. ábra: Inman Aligner a mintán.
1. ábra: Felső állcsonti minta in situ Inman Alignerrel (nem a bemutatott páciensé).
2. ábra: Színes Inman Aligner a mintán.
3. ábra: Inman Aligner a mintán.

A megbeszélés során a következő lehetőségek jöttek szóba:
• nincs kezelés;
• teljes körű fogszabályozó kezelés;
• rögzített, rövid távú fogszabályozó kezelés;
• kivehető kiigazító kezelés, illetve
• pótlások/héjkerámiák, koronák.

A páciens semmiféle fogpótlást nem szeretett volna, majd a héjkerámia vagy korona ötletét is elvetette, miután elmagyaráztuk, hogy ez jelentős zománcanyag eltávolításával járna. A páciens nyitott volt a rögzített fogszabályozó készülékre is, de életmódbeli okokból jobban örült egy kivehető megoldásnak. Ezt követően belementünk az interproximális zománcanyag lecsökkentésének (IPR = interproximal enamel reduction) részleteibe, amit a páciens örömmel fogadott, mivel a fogak mozgatásához csak kis mennyiségű zománc eltávolításával kellett számolnunk.

4. ábra: Az alsó fogak helyzete. 5. a ábra: Alsó fogak posztoperatív nézete.
4. ábra: Az alsó fogak helyzete.
5. a ábra: Alsó fogak posztoperatív nézete.

Kezelés

Egész sor klinikai felvételt készítettünk, valamint megőriztük az alsó és felső alginátlenyomatokat. A fényképek segítségével megvitattuk a páciens számára gondot jelentő területeket, megbeszéltük a kiválasztott kezelési módszer esetén lehetséges fogelmozdítási opciókat.

A lenyomatok alapján készült minták segítségével pedig meghatározhattuk a torlódás mértékét. Az Inman Aligner használatával ez meglehetősen egyszerű. A metszők és szemfogak maximális szélességét egy egyszerű mikrométerrel mértük le. Egy interproximális fémszalag használatával kimértük az optimális ívformához szükséges teret, ami az egyik szemfog disztális részétől a kontralaterális szemfogig tartott. A különbség megegyezett a szükséges IPR mértékével, ami ennek a fiatal hölgynek az esetében 1,21 mm volt.

A torlódás egészen 3,5 mm-ig kezelhető a standard Inman Aligner segítségével, kizárólag IPR-t használva. Palatinális expandert is tartalmazó Inman Alignerrel ennél jóval nagyobb mértékű torlódások is kezelhetők.

5. b ábra: Preoperatív oldalnézet. 6. ábra: Az arc részleges, preoperatív nézete. 7. ábra: Posztoperatív oldalnézet. 8. ábra: Az arc részleges, posztoperatív nézete.
5. b ábra: Preoperatív oldalnézet.
6. ábra: Az arc részleges, preoperatív nézete.
7. ábra: Posztoperatív oldalnézet.
8. ábra: Az arc részleges, posztoperatív nézete.

Végül három Clear Aligner és egy alsó Inman Aligner mellett döntöttünk, a páciens beleegyezésével. A mintákat elküldtük a Nimro Dental Fogszabályozási Laboratóriumba, mely az Egyesült Királyság egyetlen Inman Aligner-laborja. Az Inman Alignert Kessling-mintára készítik el. Az előírt IPR-t pedig a gipszmintán fogják elvégezni. A fogakat először eltávolítják, majd az ideális ívformájú viaszmintával helyettesítik.

Az első Clear Alignert és az alsó Inman Alignert ugyanazon a napon helyeztük fel. A pácienst pedig további információval láttuk el arról, hogy mi várható a következő napokban, hetekben.

Kismértékű IPR-t végeztünk az összes érintett alsó interproximális felszínen, a szemfogak meziális részétől egészen a kontralaterális szemfogig, valamint a felső fogakon a labor utasításainak megfelelően. A beavatkozást a fog anatómiájának figyelembevételével kiviteleztük, így egyszerűen csak karcsúbbá tettük a fogakat.

A páciens négyhetente jött vissza a rendelőbe a Clear Aligner módosítása érdekében, valamint hogy további IPR-t hajtsunk végre az alsó fogakon.

Három hónap múlva megállapíthattuk, hogy a felső kiigazítás teljes mértékben sikerült, és az alsó fogak is majdnem szabályosak voltak. Négy hónap után az alsó fogak kiigazítása is végbement, ekkor lenyomatot vettünk egy rögzített retainerhez – egy rozsdamentes acélból készült multi-strand helyfenntartó készülékhez, melyet a hat frontfog palatinális felszínéhez rögzítettünk. A harapás típusa miatt a páciensnek tovább kell hordania az Essix típusú retainert a felső fogakon.

Következtetés

Ezt az öntudatos fiatal hölgyet zavarta fogainak a megjelenése, mert egyre jobban torlódtak a szájában. Négy hónapi kezelés után mind az alsó, mind a felső fogai szabályosan álltak, s az egész kevesebbe került, mint négy héjkerámia.

A fényképek jól mutatják a fogak részletes morfológiáját és színárnyalati jellegzetességeit – ennek a reprodukálása még a legjobb fogtechnikusoknak is kihívást jelentett volna.

Néhány évvel ezelőtt a páciens, illetve a fogorvos lehetőségei még csak a teljes körű fogszabályozásra vagy fogpótlásra korlátozódtak. A héjkerámiák alkalmazása viszont nagy mennyiségű zománc és dentin eltávolításával, vagy pedig meglehetősen vaskos, túlkontúrozott, gyenge interproximális kontaktpontokkal rendelkező pótlásokkal járt volna. A fogorvosoknak most lehetőségük nyílik egy mindent összevetve jóval kielégítőbb módszer alkalmazására.

Az Inman Aligner által képviselt kiigazító kezelés gyors esztétikai javulást tesz lehetővé a mérsékelten torlódott fogak esetében. Mivel gyakorlatilag egyetlen eszköz végzi a fog minden mozgatását, a csökkentett laborköltségek kisebb költséggel járó lehetőséget biztosítanak a páciensek számára, a kedvezményes ár pedig növeli a kezelést igénybe vevő páciensek számát.

Az esetválasztás és a lehetőségek, illetve panaszok teljes körű megbeszélése a pácienssel kulcsfontosságú. A módszerrel kizárólag a frontfogak kezelhetők. A metszők viszonylag könnyedén forgathatók, de kismértékben a szemfogak mozgatása is lehetséges.

A fenti esettanulmány egy ideális eset. Másoknál fontos lehet a páciens tájékoztatása a lehetséges, valamint a nem elvárható eredményekről. Ez a kezelés gyakran a resztoratív kezeléseket is megelőzheti, a fogak előzetes igazítása ugyanis nagymértékben csökkentheti az eltávolítandó zománc és dentin mennyiségét.

9. ábra: A felső fogak posztoperatív nézete. 10. ábra: A felső fogak kezelés utáni tükrözött képe. 11. ábra: Retraktált preoperatív közeli nézet. 12. ábra: Retraktált posztoperatív nézet.
9. ábra: A felső fogak posztoperatív nézete.
10. ábra: A felső fogak kezelés utáni tükrözött képe.
11. ábra: Retraktált preoperatív közeli nézet.
12. ábra: Retraktált posztoperatív nézet.

Az IPR biztonságos módszer a fogelmozdításokhoz szükséges tér létrehozásához. Zach-ris-son 10 éven keresztül figyelte az IPR-rel kezelt pácienseit: senkinél nem figyelt meg megnövekedett kárieszkockázatot, szondázásnál fellépő vérzést, gingivarecessziót vagy periodontális csontveszteséget.

A fiatal hölgy kezelésének céljából igénybe vett négy hónapos időtartam nem szokatlan. Az interdentális terek létrehozása gyakran a fogív lekerekítésével és a lingválisan elhelyezkedő fogak előremozgatásával történik.

Következtetésként levonható, hogy az Inman Aligner nem helyettesítheti a konvencionális fogszabályozó készülékeket, de a fogorvosok most már egy gyors, ugyanakkor kevésbé költséges fogszabályozási módszert is felajánlhatnak pácienseiknek. Az Inman Aligner használata óta a rendelőmben végzett kozmetikai fogászati kezelések száma nagymértékben megnőtt.

Köszönetnyilvánítás

Szeretném megköszönni dr. Tif Qureshinek és dr. James Russellnek a segítségüket a korai eseteim megtervezésében.

Dr. Andrew Wallace

1998-ban diplomázott a belfasti Queen’s Universityn. Amellett, hogy saját, lisburni rendelőjében dolgozik, a londoni King’s College-on fogorvosi mesterképzésben vesz részt. A Brit Kozmetikai Fogászati Akadémia teljes jogú tagja. 2009-ben szerzett bizonyítványt az Inman Aligner alkalmazásából a Straight Talk Seminarson.

Dr. Andrew Wallace (Egyesült Királyság)
Forrás: Cosmetic Dentistry 2012/2