Modern gyökércsatorna-tágítás – a tudomány és a technológia ötvözete

1239

Az elmúlt években végbement fejlődés hatására az endodoncia ma a fogászat egyik technológiailag legfejlettebb területének számít. A fejlesztések hatására egy új szemlélet alakult ki a gyökércsatornák feltágításával kapcsolatban. Manapság már nem csak jobban megértjük, de többet is tudunk tenni a pácienseink egészségi állapotának megőrzése érdekében.

Még napjainkban is legtöbbször a periapikális elváltozások kialakulásának megelőzése és kezelése érdekében végzünk gyökérkezeléseket (1). Ezt a baktériumok elpusztításával tudjuk elérni, amit a gyökércsatorna-rendszer alapos fertőtlenítésével és a gyökércsatornák megfelelő mértékű feltágításával tudunk biztosítani (2). A gyökércsatornák feltágításának a céljait dr. Herbert Schilder már sok évvel ezelőtt megfogalmazta. Hozzunk létre egy kónuszos, folyamatosan táguló csatornát, amely legkisebb átmérője apikálisan, a legnagyobb átmérője pedig a gyökércsatorna bemeneti nyílásánál található, annak érdekében, hogy így biztosítsuk a hatékony gyökércsatorna átöblítéshez- és a megfelelő gyökértömés elkészítéséhez szükséges körülményeket, anélkül, hogy megváltoztatnánk a gyökércsatorna eredeti lefutását (3).

Továbbra is a gyökércsatornák megfelelő mértékű feltágítása az egyik legfontosabb lépés a gyökérkezelések során (4), viszont jelenleg is nagy kihívást jelent a keskeny, görbült csatornák megmunkálása. Ezeknek a csatornáknak a megfelelő ellátását számos, olyan preparálási hiba is megnehezítheti, mint a tágítás során kialakult könyök vagy lépcső képződése (5). A gyökércsatorna-rendszer mechanikai megmunkálásának minőségét nagymértékben javította a nikkel-titán ötvözetből (Ni-Ti) készült gyökérkezelő tűk elterjedése (6). A használatukkal elkerülhetővé vált a rozsdamentes acélból készült eszközök alkalmazása során létrejött preparálási hibák kialakítása. A Ni-Ti ötvözetből készült gépi tágítóknak egy másik előnye, hogy a hagyományos, rozsdamentes acélból készült kézi eszközökhöz képest az ezekkel az eszközökkel végzett mechanikai megmunkálás esetén sokkal szabályosabb, és sokkal inkább az eredeti csatornalefutást követő formát tudunk kialakítani (7). Azonban azt sem szabad elfelejtenünk, hogy a gépi tágítók a csatornafal megmunkálása során sokkal több teljes elfordulást végeznek a csatorna belsejében. Ezáltal sokkal többször kerülnek meghajlításra, így sokkal nagyobb torziós erők érik ezeket, ezért hajlamosabbak a gyökércsatorna feltágítása közben eltörni (8).

Az elmúlt 10 évben számos olyan szabadalmaztatott előállítási eljárás látott napvilágot, amely a nikkel-titán ötvözetből készült endodonciai eszközök mechanikai tulajdonságainak javítását célozta. Az anyagok speciális hő- és mechanikai kezelésén túl az eszközöket gyártó cégek számos, az eszközök előállítására (pl.: csavarás, elektromos szikraforgácsolás) és végső felületkezelésére szolgáló eljárást is kifejlesztettek. A Ni-Ti ötvözetekből létrehozott endodonciai eszközöket két fő csoportra lehet osztani.

Megkülönböztetjük azokat az eszközöket, amelyben a Ni-Ti ötvözet főleg ausztenites (hagyományos Ni-Ti, M-Wire, R-Phase), illetve azokat, amelyekben főleg martenzites formában (CMWire, Gold /arany/ és Blue /kék/ hő kezelt Ni-Ti) van jelen. A hagyományos Ni-Ti ötvözetekhez képest a thermomechanikus eljárásokkal módosított Ni-Ti ötvözetből készült eszközök nagyobb flexibilitással rendelkeznek, és ennek köszönhetően jobban ellenállnak a ciklikus terhelésnek, valamint nagyobb szögeltérések elviselésére is képesek (9).

A hőkezelt gépi tágítók közül a legtöbben talán a HyFlex CM tágítókat ismerik. A HyFlex Controlled Memory (CM), (Coltene-Whaledent, Altstatten, Svájc) gépi tágító rendszer Ni-Ti ötvözetből készült eszközeit egy speciális hőkezelési eljárásnak vetik alá, amely hatással van az anyag alakvisszanyerő képességére, azaz „alakmemóriájára”. A CM eszközök anyagában a Ni-Ti ötvözet hőkezelését követően megközelítőleg 50 oC-on végbemegy az ausztenites és martenzites formák közti átalakulás, így az eszközök már egy stabil martenzites formával rendelkeznek szájhőmérsékleten (10). Ennek köszönhetően a HyFlex CM eszközöknek jelentős az anyagfáradással szembeni ellenálló képessége, könnyen meghajlíthatóak, továbbá, ha az átalakulási hőmérséklet fölé hevítik ezeket, visszanyerik az eredeti alakjukat (11).

A napjainkban mutatta be a Coltene az új gépi tágító rendszerét, a HyFlex EDM-et (Coltene/ Whaledent AG, Svájc). A HyFlex EDM rendszerhez tartozó eszközöket elektromos szikraforgácsolással alakítják ki. Az elektromos szikraforgácsoló berendezések segítségével akár a legkeményebb anyagokat is nagy pontossággal meg lehet munkálni, ha azok rendelkeznek elektromos vezetőképességgel (pl.: fémek, ötvözetek, grafit, kerámiák stb.) (12). Ez a gyártási eljárás ívkisülések segítségével edzi meg a Ni-Ti eszközök felületét. Ennek hatására jelentősen nő az eszközök törésekkel szembeni ellenálló képessége és a vágóteljesítménye is. A HyFlex EDM eszközök alapanyagául szolgáló Controlled Memory Ni-Ti ötvözetet ugyanazzal az eljárással állítják elő, mint a HyFlex CM eszközöknél.

A gyökércsatornák feltágítása során a kezelést végző orvosnak három paramétert kell meghatároznia: a csatorna hosszúságát, a kialakítani kívánt konicitás nagyságát és a gyökércsatorna legapikálisabban feltágított részének az átmérőjét (13).

Mindig is nagy figyelmet élvező jelentős szakmai viták tárgya volt az optimális apikális átmérő meghatározása (16), mivel a bakteriális eredetű periapikális elváltozások megelőzésének és kezelésének szempontjából a gyökércsatornák apikális szakaszának megfelelő előkészítését tartjuk a legfontosabb lépésnek (14-15). A feltágítás során kialakított apikális átmérőnek elég nagynak kell lennie ahhoz, hogy lehetővé tegye a baktériumok, a fertőzött dentin és a nekrotikus pulpa teljes mértékű eltávolítását, viszont a feltágításnak nem szabad olyan mértékű fog­anyagveszteséggel járnia, ami veszélyeztetné a gyökér szerkezeti integritását, és növelné a gyökértörés kialakulásának az esélyét (17). A vizsgálatok során a nagy konicitással és kis apikális átmérővel rendelkező eszközökkel végzett kezelések során rosszabb eredményeket értek el, mint a kis- vagy változó konicitással és nagy apikális átmérővel rendelkező eszközök alkalmazása esetében (18).

Paradigmaváltás történt az endodonciában. Az erősen görbült gyökerek feltágításával foglalkozó szemléletek és technikák szerint a gyökércsatorna-rendszerek megfelelő átöblítéséhez és feltágításához szükséges feltételek már az apikális harmad #25-ös eszközzel történő megmunkálása során teljesíthetővé válnak. Ezek a szemléletek úgy tartják, hogy ha #25-ösnél nagyobb eszközt használunk, akkor azzal megnöveljük a gyökércsatorna áthelyeződésének, perforációjának, a gyökércsúcs túltágításának stb. az esélyét (19-21). Ennek ellenére, ha a kezelésre szoruló fog periapikális periodontitis jeleit mutatja, indokolt lehet a gyökércsatorna nagyobb méretekig történő tágítása. A jelenleg elérhető szakirodalmi adatok alapján a gyökércsatornákat legalább #30-as méretig kell tágítani az apikális harmad megfelelő átöblítéséhez (22).

Lehetőségünk van a minimál invazív tágítás feltételeinek és a bizonyítékalapú endodonciában alkalmazott elveknek egyszerre megfelelni, ha gyökérkezelések során olyan modern eszközöket használunk, mint a HyFlex EDM és CM gépi tágítók.

 

Az alábbi esetbemutatás során egy felső, második nagyőrlőfog ellátását ismertetjük. A páciens hideg és meleg ingerek által kiváltott fájdalomérzet miatt kereste fel a rendelőnket (1. ábra). Az érintett terület klinikai és radiológiai vizsgálatát követően a következő diagnózist állítottuk fel: a bal felső második nagyőrlőfogban szimptomatikus irreverzibilis pulpitis alakult ki (16. ábra). Ezt követően megkezdtük a páciens endodonciai kezelését. A fog megfelelő izolálása után (2. ábra) eltávolítottuk a fogban lévő régi üvegionomer tömést (3. ábra). A szuvas lézió maradéktalan eltávolítását káriesz indikátor segítségével ellenőriztük (Sable Seek – Ultradent), (4–6. ábrák). Ezt követően eltávolítottuk a fertőzött pulpát, majd a gyökércsatornák mechanikai megmunkálását három különböző tágító segítségével elvégeztük. A koronális és középső harmad előzetes feltágításához HyFlex EDM 20/05-ös tágítót használtunk (forgatónyomaték: 4 N/cm, fordulatszám: 500 ford./perc). Bizonyított tény, hogy a gyökércsatorna előzetes feltágítását követően lehetőség van nagyobb átmérőjű eszközök alkalmazására, mivel ezzel csökkentjük az eszköz és a csatorna belvilágának átmérője közti különbségeket (23, 24, 25). A csatorna munkahosszig történő szondázását egy #10-es átmérőjű, rozsdamentes acélból készült Kerr-tű segítségével végeztük. A teljes munkahosszon végigvezettünk egy Hyflex EDM 10/05-ös tágítót (vezető csatorna kialakító/Glidepath file), forgatónyomaték: 3 N/cm, fordulatszám: 300 ford./perc), miután egy elektromos apex lokátor segítségével meggyőződtünk a munkahossz helyességéről. Ezután egy HyFlex 20/05-ös EDM tágítóra váltottunk, amit szintén végigvezettünk a teljes munkahosszon (forgatónyomaték: 3 N/cm, fordulatszám: 400 ford/perc). Ezt követően egy Ni-Ti ötvözetből készült #20-as Kerr-tágítóval ismét leellenőriztük a munkahosszunkat. A gyökércsatornatágítás befejezéséhez a teljes munkahosszon végigvezettünk egy HyFlex CM 30/04-es tágítót (forgatónyomaték: 3 N/cm, fordulatszám: 400 ford/perc), (7–10 ábrák).

A gyökércsatornák átöblítése során 5,25%-os nátrium-hypokloritot és 17%-os EDTA-t alkalmaztunk. A csatornarendszer kiszárítását papírpoénokkal végeztük. A gyökértömést guttapercha poénokkal és cinkoxid-eugenol sealerrel végeztük (Pulp Canal Sealer EWT – Kerr Endodontics). A gyökértömés elkészítése során Continuous Wave gyökértömési technikát alkalmaztunk (EQ-V Endodontic Obturation System – Meta Biomed. (11-13. ábrák).  A fogat üvegionomerből készült ideiglenes töméssel láttuk el (17–18. ábrák), majd néhány héttel később a fog végleges ellátása céljából a klinikánkon dolgozó egyik protetikus egy indirekt pótlást készített (14–15 ábrák).

Napjainkban a kezelések során elérhetővé vált a fogak minimál invazív ellátása. Azonban az egyes esetek ellátása során mindig a személyes meggyőződésünktől, szemléletünktől függetlenül kell mérlegelnünk azt, hogy meddig mehetünk el a minimál invazív fogászat nevében. A jelenleg elérhető tudományos eredmények és a gyakorlati tapasztalataink összegzését követően mindig egy kiegyensúlyozott, a páciens érdekét szem előtt tartó kezelési tervet kell felállítanunk. A minimál invazivitásnak nem az a lényege, hogy a kezelőorvos egóját a páciens kárára növelje. Nekünk, fogorvosoknak a betegeink ellátása során mindig a páciens legfőbb üdvét kell szem előtt tartani.

Az irodalomjegyzék szerkesztőségünkben elérhető.
Dr. Moldoveanu Bogdan (Románia)
Forrás: DP Hungary