Minimálinvazív esztétika – Metszőél felépítése üvegszálas megerősítéssel

1283

A konzerváló fogászati módszerekkel történő fogászati kezelések során mindig igyekszünk követni a minimálinvazivitás elvét. Ennek célja: minél több keményszövet sértetlen megőrzése. Ezzel egyidejűleg a tökéletes esztétikai megjelenés és megfelelő funkcionalitás elérésére is a cél. A sikeres esztétikai megvalósításhoz szükség van a modern anyagok használatára. Ezen anyagok széles választéka áll a fogorvosok rendelkezésére, ami gyakorlatilag szabad kezet biztosít a különböző rekonstrukciók elvégzéséhez.  Az évek során olyan többkomponensű anyagok kerültek forgalomba, amivel a foganyaghoz tökéletesen hasonlító töméseket lehet készíteni.

Nem feltétlenül szükséges az üvegszálak használata az összes konzerváló fogászati beavatkozás során. Alkalmazásuk akkor javasolt, ha a helyreállítandó fogstruktúrák további megerősítése vagy a szájállóságának növelése is szükséges (1., 2. ábra). Ezek azok az esetek, ahol súlyos harapási rendellenesség, okkluziális túlterhelés, bruxizmus vagy állkapocs-ízületi diszfunkció (nem stabil okk­lúziós helyzetek vagy a diszfunkció miatt megnövekedett harapási magasság) áll fent. Az adhezív módon rögzülő restaurációk elkészítése a páciens számára sokkal kevésbé megterhelő, és anyagilag is kedvezőbb, mintha protetikai beavatkozásokat végeznénk. Az üvegszálak egyik előnye az ellenálló képességük. Ennek köszönhetően konzerváló fogászati módszerekkel is lehetséges a fogak funkcióban betöltött szerepének a helyreállítása, és a rágáskor fellépő feszültségek egyenletes eloszlatása.

1. ábra: A Dentapreg UMF felhasználása kompozithéjak megerősítésére. 2. ábra: Kompozit onlay-ek és overlay-ek megerősítése.
1. ábra: A Dentapreg UMF felhasználása kompozithéjak megerősítésére.
2. ábra: Kompozit onlay-ek és overlay-ek megerősítése.

A frontfogak esetében fontos a megfelelő elaszticitás biztosítása, mivel nagy nyomóerőket kell elviselniük. Ezenfelül a felső fontfogak esetében szükséges a megfelelő hajlítási ellenállás megléte, mivel rágás közben nagy hajlítóerőknek vannak kitéve. Amikor üvegszálas megerősítést alkalmazunk a frontfogak területén, azt sokszor nem a jó szájállóságuk miatt tesszük, hanem hogy tovább növeljük a helyreállítandó fog hajlítási ellenállását. A rágófogak esetében az üvegszálakat leggyakrabban jó ellenálló képességük és a csiszolt csonkfelszínek növelése miatt használjuk.

Metszőél helyreállítása gyökérkezelt fogaknál

2012 októberében egy 18 éves férfi páciens azzal kereste fel fogorvosát, hogy helyreállíttassa az elhalt 11-es fogát (3. ábra). Ezzel a kérésével már egy másik praxisban is járt előzőleg. A panaszos fogát 2004 októberében trauma érte, amely során a metszőél teljesen letört. A letört részt kompozit felépítéssel pótolták, valamint a retenció javítása érdekében két parapulpális csap került behelyezésre (4. ábra). Egy évvel a helyreállítás után a foga elhalt. (2005. szeptember, nem áll rendelkezésünkre fotódokumentáció.) A fog gyökérkezelését ezután végezték el. A hozzáférési nyílás kialakítása során végig saját foganyagban dolgoztak, a kompozit felépítményt a beavatkozás során nem érintették. A gyökértömés után a fogat hibrid kompozittal állították helyre.

3. ábra: Kiindulási állapot. 4. ábra: Az eredeti élpótlás retencióját két parapulpális csappal növeltük. 5. ábra: Szilikonlenyomat. 6. ábra: Az eredeti élpótlás eltávolítása utáni állapot.
3. ábra: Kiindulási állapot.
4. ábra: Az eredeti élpótlás retencióját két parapulpális csappal növeltük.
5. ábra: Szilikonlenyomat.
6. ábra: Az eredeti élpótlás eltávolítása utáni állapot.

A fog kezelésének megkezdése előtt röntgenfelvételeket készítettek. A felvételek elemzése során megállapították, hogy a gyökértömés megfelelő, és nem láthatók olyan kóros elváltozások, amelyek a fog sikeres kezelését akadályoznák, vagy a revízióját szükségessé tennék. A pácienst tájékoztatták a kezelés lehetséges következményeiről, és rendszeres röntgenkontrollt javasoltak a kezelés befejezését követően.

A kezelés eredményével a páciens elégedett volt. A páciens kérésére a következő kezelés során az esztétikailag elégtelennek ítélt élpótlást lecseréltük. A beavatkozás során OptraGate ExtraSoft (Ivoclar Vivadent) re­traktort használtunk, ami segítette a páciens számára a szája nyitva tartását, és az orvos számára is megkönnyítette a kezelés elvégzését. Ez megelőzően az érintett területről szilikonlenyomat készült (5. ábra). A kompozitot egy speciális gyémántfúróval távolítottuk el, további foganyag feláldozása nélkül. Ezt követően a parapulpális csapokat „kicsavartuk”, és az így előkészített fogfelszíneket egy speciális gyémántfúróval políroztuk (6. ábra). A beavatkozás során folyamatosan vízhűtést használtunk. Ezután a 11-es fog felszínét ortofoszforsavval (36%, Akona-Atzung; 7. ábra) kondicionáltuk. Harminc másodperc elteltével a savat levegő-víz spray-vel eltávolítottuk, és puszterrel szárazra fújtuk. A kezelés következő lépéseként az egyénileg meghatározott árnyalatú kompozitot rétegeztünk, majd polimerizáltuk.

7. ábra: A fog teljes felületét 36%-os ortofoszforsavval kondicionáltuk.
7. ábra: A fog teljes felületét 36%-os ortofoszforsavval kondicionáltuk.

A 11-es fog keményszöveti hiánya több felszínre terjedt ki, ami a törés következtében és a gyökérkezelés során alakult ki. Csupán a labiális felszín egy része és az approximális felszínek maradtak sértetlenek. A meglévő keményszövet zománcot és dentint is tartalmazott, valamint nem észleltünk alátámasztatlan zománcfelszíneket.

A gyökérkezelt fogak helyállítása során lehetőség van üvegszálas csapok felhasználására. Azonban ez nem egy általánosan, minden esetben alkalmazható megoldás. A csapos felépítés nem biztosítja a rágóerők egyenletes eloszlását a metszőél mentén, miközben szilárd táplálékot harapunk le. Csupán pontszerűen erősíti meg a fogat. A gyökércsap köré rétegzett, meziális és disztális metszőéli szöglet kialakítására szolgáló kompozit letörhet. A metszőél felépítése egy nagyon „kényes” feladat, amit fontos rétegenként végezni és kellően megerősíteni. Erre lehetőség van üvegszál-erősítésű szalagok felhasználásával. A Dentapreg gyárt nagyon vékony és kellően széles, fonott üvegszál-erősítésű szalagokat. A termékleírásban a szalag (UFM-Fasser) vastagságát 0,1 mm-ben (az átlagos üvegszál-erősítésű szalag vastagsága 0,3 mm), a szélességét pedig 4-10 mm között adják meg (8. ábra).

8. ábra: Dentapreg UMF üvegszálas szalag a kicsomagolás után. 9. ábra: A Dentapreg UMF szalagot széthúzhatjuk, így szabadon formázhatóvá válik.
8. ábra: Dentapreg UMF üvegszálas szalag a kicsomagolás után.
9. ábra: A Dentapreg UMF szalagot széthúzhatjuk, így szabadon formázhatóvá válik.

Miből következik az eltérő szélesség?

Az üvegszálak akkor válnak láthatóvá, ha a fonott szalagot széthúzzuk (9. ábra), így lehetőségünk lesz az ultravékony szalag felszínének szabad formázására. Innen a megadott 4-10 mm-es szélesség. Ezek a vékony szalagok (UFM-Fasser, Dentapreg) megvilágítás hatására keményednek meg, és egy olyan anyaggal lettek impregnálva, ami minden kompozittípussal kompatibilissé teszi ezeket. Nem igényel semmiféle különleges előkezelést, a csomag felbontása után azonnal használható. Ezenfelül nem változtatja meg a leplező kompozit színét még akkor sem, ha csak nagyon vékony rétegben rétegezzük rá.

Az ultravékony szerkezetnek köszönhetően, megközelítőleg az optimális formához hasonlóan tudjuk kialakítani a készülő pótlás felszínét, anélkül hogy a felépítés során a szalag nagyon mozogna, vagy a széle elállna. Nagyon jól alkalmazható vékony kompozithéjak megerősítésére. Vizsgálták annak a lehetőségét, hogy az üreg felszíneit teljes terjedelmében transzparens kompozittal borítják, amibe üvegszál-erősítést raknak. A kezelés elvégzése után nem volt szükség a fog csappal történő megerősítésére.

A gyártó egy közepes teljesítményű polimerizációs lámpával 60 másodperces megvilágítást javasol. Nagyobb teljesítményű lámpa alkalmazása esetén a megvilágítási idő csökkenthető.

A fog helyreállításának következő lépése a fog esztétikus megjelenésének a kialakítása volt. A palatinális felszínt a korábban elkészített szilikonsablon segítségével alakítottuk ki. Ezután a kompozitot esztétikus rétegzési technikával vittük fel (10–14. ábra). A felhasznált anyagok a következők voltak: CG Gradia kompozit CT, OA2 és A2 árnyalatokban. Záró rétegként legfelülre, nagyon vékonyan, CG Genial JE nano kompozit került. Ezt a polírozás követte. Ehhez egy speciális gyémántfúrót (Astrobrush-Ivoclar Vivadent), egy polírkefét és egy kecskeszőr kefét (GC), valamint gyémántpasztát (GC) használtunk fel (15. ábra).

10. ábra: Egy 6 mm széles Dentapreg UMF szalag, amit a koronai rész teljes felületére felvittünk. 11. ábra: A szilikonsablon segítségével ellenőrizhetjük, hogy elegendő hely áll-erendelkezésre ahhoz, hogy a szalag teljes felületét kompozittal beborítsuk. 12. ábra: A helyreállítás első lépése – A CT árnyalatú kompozit rétegezése. 13. ábra: Az OA2-es árnyalatú kompozit rétegezése. 14. ábra: Finírozás, polírozás előtti állapot. 15. ábra: Az új élpótlás végső megjelenése.
10. ábra: Egy 6 mm széles Dentapreg UMF szalag, amit a koronai rész teljes felületére felvittünk.
11. ábra: A szilikonsablon segítségével ellenőrizhetjük, hogy elegendő hely áll-erendelkezésre ahhoz, hogy a szalag teljes felületét kompozittal beborítsuk.
12. ábra: A helyreállítás első lépése – A CT árnyalatú kompozit rétegezése.
13. ábra: Az OA2-es árnyalatú kompozit rétegezése.
14. ábra: Finírozás, polírozás előtti állapot.
15. ábra: Az új élpótlás végső megjelenése.

Metszőél helyreállítása vitális fognál

Egy 59 éves női páciens jelentkezett a rendelőnkben azzal a panasszal, hogy a vitális 21-es fogának az élpótlása letört (17–18. ábra). Elmondása szerint ez az elmúlt évben háromszor bekövetkezett. A páciens a hiányzó rágófogak pótlására részleges, kivehető protézist hordott. Az üregalakítás után egy négyfalú, dobozszerű üreg jött létre (19., 20. ábra). Egy ilyen üregnek elegendő retenciót kellene biztosítania a kialakítandó pótlás számára. Ebben az esetben, az elmondottak miatt (a pótlás gyakori letörése), a restaurátum üvegszál-erősítésű szalaggal történő megerősítése mellett döntöttünk. Azon elv szerint, hogy minden eset kezelését személyre szabottan kell megtervezni, jelen helyzetben tekintettel voltunk a hibás okklúziós viszonyokra és a kivehető pótlás meglétére is.

16. ábra: 12 hónappal az élpótlás elkészülése utáni állapot. 17. ábra: Kiindulási állapot – Látható a kedvezőtlen okklúziós helyzet. 18. ábra: A bal felső nagymetsző az eredeti állapotában. 19. ábra: A szuvas lézió eltávolítása.
16. ábra: 12 hónappal az élpótlás elkészülése utáni állapot.
17. ábra: Kiindulási állapot – Látható a kedvezőtlen okklúziós helyzet.
18. ábra: A bal felső nagymetsző az eredeti állapotában.
19. ábra: A szuvas lézió eltávolítása.

A zománcszéleket leferdítettük, és egy speciális gyémántfúróval políroztuk. Az üreget ortofoszforsavval kondicionáltuk (36%, ArkonaEtch; 21. ábra). A sav eltávolítása és az üreg szárítása után egy bondecsettel EveryBond (Centrix) 7. generációs bondot vittünk fel az előkészített fogfelszínekre. Ezt a gyártó utasításai szerint polimerizáltuk. Első lépésként az üreg okkluzális és palatinális felszínére a fog színéhez hasonló árnyalatú Empress Direct A3 (Ivoclar Vivadent) kompozitot rétegeztünk, amit nem világítottunk meg (22. ábra). Ezután levágtunk egy megfelelő hosszúságú részt a Dentapreg UFM szalagból, és a felvitt kompozitra helyeztük, majd az innovatív OtraSculpt Pad (Ivoclar Vivadent) formázóeszközzel kialakítottuk ebből a palatinális felszínt. A szalag üregből kilógó hosszabb része megfelelő felszínt biztosított a metszőél újbóli kiépítéséhez. A szalagot a gyártó utasításai szerint polimerizáltuk. Fontos kiemelni, hogy az üvegszál-erősítésű szalag a tervezett restaurátum felszínének az alapját biztosítja.

20. ábra: Az üreg okkluzális felszínének nézete. 21. ábra: Az üreg kondicionálása.
20. ábra: Az üreg okkluzális felszínének nézete.
21. ábra: Az üreg kondicionálása.

A 23. ábrán a szalag az üregbe történő behelyezés utáni pillanatban látható. A képen látható, hogy a szalag hosszabbnak tűnik, mint ahogy a tervezett élpótlás igényelné. Az üvegszálak végleges pozícióba való rögzítését követően, a túllógó részt visszahajtottuk, és az üreg aljára helyeztük. Az üvegszálak helyes felhasználása során az egyik legfontosabb szabály, hogy mindig törekednünk kell arra, hogy a szalagot teljes mértékben beborítsuk kompozittal. Hibának számít, ha a szalag egyes részei túllógnak az üreg határain. Ez az ellátás sikerességét veszélyeztetné a későbbiekben. Mivel a helyreállítandó fog színbéli tulajdonságai a teljes koronai részen közel egyformák voltak, ezért azt a döntést hoztuk, hogy a felépítésére Empress Directet (Ivoclar Vivadent) használunk A3-as és egy dentinszínű árnyalatban. A forma kialakítása műanyag szalagokkal és OptraSculp Pad (Ivoclar Vivadent) formázóeszközzel történt. Ez egy nagyon hasznos eszköz, amely az egyik végén egy fémlapoccal rendelkezik, a másik oldalon pedig egy gyűrű alakú véggel, amibe a gomb alakú műanyag betéteket lehet helyezni. Ez az eszköz kiválóan alkalmas a metszőfogak labiális felszíne kontúrjainak a megadásához. Az eszköz nyelén lévő referenciaskála segít esztétikus és anatómiailag megfelelő frontfogak kialakításában. Az elkészült pótlás végső megjelenését egy speciális gyémántfúróval, SofLex (3M) koronggal, fehér SofLex Spiral kefékkel (3M), kecskeszőr kefével (GC) és gyémántpaszta (GC) segítségével alakítottuk ki (24. ábra).

22. ábra: A kompozit első rétege a polimerizáció előtt. 23. ábra: Az üvegszálas szalag behelyezése az első rétegre.
22. ábra: A kompozit első rétege a polimerizáció előtt.
23. ábra: Az üvegszálas szalag behelyezése az első rétegre.
24. ábra: Az új restaurátum végső megjelenése.
24. ábra: Az új restaurátum végső megjelenése.

Összefoglalás

Az üvegszálak megjelenésével lehetővé vált a konzerváló fogászatban megkívánt minimálinvazív módszerek alkalmazásával előkészíteni a fogakat. Ha a restaurátum elkészítése során üvegszál-erősítésű szalagot és kompozitot használunk, elkerülhetjük a további foganyagveszteséget. Ezt a technikát akár vitális, akár gyökérkezelt fogakon is alkalmazhatjuk. A felhasznált üvegszálak nem befolyásolják a felhasznált kompozit árnyalatát, és a restaurátum esztétikai megjelenését sem rontják. Ezenfelül javítják a pótlás ellenálló képességét és a szájállóságát is. Az üvegszál-erősítésű anyagok alkalmazása nem igényel kiegészítő beruházásokat a rendelőben. Egyszerűen felhasználható, és egyszerre javítja a fog esztétikai megjelenését, valamint a funkcióban betöltött szerepét. Ezzel a módszerrel esetek széles skáláját lehet sikeresen kezelni.

Agnieszka Paździor-Klocek (Németország)
Forrás: Dental Press