Létezik-e evidence based protokoll a másodosztályú eltérések kezelésében?

627

Kérdések és megállapítások egy esetismertetés kapcsán II. rész, kezelési megfontolások

A másodosztályú eltérések megközelítése, diagnózisa és kezelési eljárásai hatalmas és véget nem érő szakmai viták tárgya a fogszabályozó szakmában. Jelen cikksorozat azt igekszik „körüljárni”, hogyan, milyen szempontok alapján lehetne egyfajta rendszerszerű megközelítést alkalmazni ebben a témában.

A cikksorozat első része alapján a következő megállapításokat tehetjük:

– A bizonyítékokon alapuló orvoslás alapvető feladata lenne az egyes orvosi szakterületek számára standardok felállítása, a napi gyakorlatban alkalmazható ún. best practice kialakítása.
– Megállapítható, hogy a fogszabályozásban jelenleg gyakorlatilag nincs használható evidence based információ, ami bármilyen támpontot is adhatna a gyakorló fogszabályozó orvos számára. Akár a diagnózist, akár a gyakorlatban alkalmazható technikákat nézzük, egyik eljárás sem tudta bebizonyítani, hogy az alkalmazott best practice szintjén lehetne ajánlani.
– Így sajnálatosan az orvos magára maradt. Vagy kiválaszt magának egy-egy kezelési iskolát, vagy éppen a fogászati gyártók reklámjai alapján hoz döntéseket.
– Ugyanakkor a standardizálás hiányának legnagyobb kárvallottja a páciens, akinek sorsát az dönti el, hogy éppen milyen kezelési iskolát követő kolléga fogorvosi székébe ül be. Ennek megfelelően lesz vagy foghúzásos, vagy műtétes, vagy éppen egy teljesen alternatív kezelése.
– Ennek a nagy szakmai szabatosságnak az oka, hogy az orvosi specializációnak eredményeként létrejött fogszabályozás nem tekinti magát felelősnek a szájon kívül okozott kezelési következményekért. A fogak állását puszta strukturális elváltozásként kezeli, teljesen kizárva a fogakat, állcsontokat körülvevő dinamikus funkcionális környezetet, illetve annak interakcióját a fogak állásával.
– Az elmúlt években nagyon sok olyan szakmai bizonyíték vált elérhetővé, melyek alapján ideje átgondolni a fogszabályozás céljait és kezelési irányait. Ezek a szakmai bizonyítékok egyrészt alátámasztják, hogy a fogak állása összefügg az orofaciális funkciókkal, másrészt azt, hogy a fogszabályozás hatásai bőven túlnyúlnak a fogazat és a száj határain.
– Ilyen bizonyíték, hogy a nyitott harapások kezelésének stabilitása sokkal kisebb eséllyel valósul meg, ha nem alkalmaznak orofaciális mioterápiás kezelést a nyelv nyugalmi helyzetével kapcsolatban és a nyelésre vonatkozóan.
– Az előző cikkben ugyancsak megállapításra került, hogy különböző szakmai vizsgálatok bizonyítják, hogy a felső állcsont tágítása spontán mandibula-előremozdulást eredményez, melynek oka a felső állcsont szűkületéből és/vagy a mélyharapásból adódó mandibuláris kényszerhelyzet.
– A kezelési irány meghatározása szempontjából hasonlóan fontos szempont, hogy szakmailag igazolt, a headgear alkalmazása során mellékhatásaként változások jöhetnek létre a koponyaalapon, ami nem lehet semmilyen fogszabályozó kezelésnek célja. A koponyaalap vitális ér- és idegkimeneteleinek a megváltoztatása, illetve annak ismeretlen mellékhatása nem lehet semmilyen arcesztétikai vagy okklúziós cél elérésének ára.
– Ugyancsak az elmúlt évek új kutatási területe, az alvási apnoe és légutak kérdése világít rá arra, hogy sem a maxilla, sem a mandibula retrális irányú mozgatása nem lehet igazolt, hiszen az a légutakat szűkíti, a pácienst potenciálisan kiteheti jövőbeni horkolásos, vagy súlyosabb esetben apnoés tünetek kialakulásának.
– Ezen ismeretek birtokában két megállapítást tehetünk:

a) Az ún. modern funkcionális fogszabályozó paradigma szellemében megállapítható, hogy a fogazat állása nagymértékben összefügg az orofaciális környezettel. Azaz mind a fogazati eltérések kialakulása része az orofaciális környezet egyensúlyának és annak funkcionális zavarának, mind a kezelési mellékhatásokban és később a stabilitásban szerepe lesz az orofaciális funkciónak.

b) Másrészt a fogszabályozás hatásai jóval túlmutatnak a fogak és a száj határain. Így a fogszabályozás céljait az új funkcionális paradigma szerint a következők szerint lehet meghatározni:

1. Arc- és mosolyesztétika;
2. Funkcionális okklúzió;
3. Lehetőség szerint az egészségre gyakorolt legpozitívabb hatás;
4. Lehetőség szerint a legkevesebb mellékhatás;
5. A lehető legstabilabb végeredmény.

Amennyiben a másodosztályú korrekció kezelési alternatíváit megkísérelnénk összefoglalni, gyakorlatilag egy több száz oldalas tankönyvet írnánk. Megkíséreljük először a kezelési irányoknak és azok kombinációinak megfelelően csoportosítani az eljárásokat!

1. A maxilla retrakciója;
2. Maxilláris foghúzás;
3. Disztalizálás a maxillán;
4. A maxilla előremozgatása (tágítást követően);
5. A maxilla tágítása a szaggitális helyzet megtartásával;
6. A mandibula előremozgatása;
7. A mandibula szaggitális helyzetének megtartása (amennyire ez a harapás nyitásából adódóan lehetséges).

Az új funkcionális paradigma szerint a funkcionális szempontok, az általános egészségre gyakorolt potenciális hatások miatt a maxilla retrakciója nem indokolt, sőt ellenjavallt.

A foghúzás olyan kérdéseket feszeget, hogy a felső frontok retrúziója hogyan tudja biztosítani a mandibula előremozdulását, a légutak méretének növelését, valamint az arcesztétikát. Miután nagy eséllyel a felső metszők retrúziója a mandibuláris kényszerhelyzetet nemhogy feloldja, hanem inkább kifejezi, nem is meglepő az extrakciós eseteknél tapasztalt magasabb gyökérreszorpció esélye. A foghúzásokat a funkcionális paradigma alapján erős kritikával kell megközelíteni.

A maxillán történő disztalizálás, mint a másodosztályú eltérést alapjaiban kezelő mechanikája ugyancsak ellenjavallt, hiszen a mandibula spontán előreengedése, vagy további protrakciója lenne a cél a légutak szempontjából (valamint az arc esztétikája miatt is).

Ugyanakkor az ún. szubdivíziós esetekben (egyik oldalon Angle I., a másik oldalon Angle II, vagy az egyik oldalon fél premolárisnyi Angle II., a másik oldalon teljes Angle II.) a féloldali disztalizálás megfelelhet e fenti elveknek.

A maxilla tágítása és az azt követő helyben tartás, vagy éppenséggel a protrakció – a választható lehetőségek.

A fenti szempontok alapján a legideálisabb kezelési terv a következő (1–8. ábrák):

1. A maxilla fejlesztése (ad absurdum annak előremozgatásával);
2. A mandibula előreengedése (harapásemelés), mozgatása a lehető legkisebb izomellenállás mellett – a potenciális headgearszerű hatás minimalizálása érdekében;
3. A fentiek érdekében a maxilla tágítása után/alatt, még a mandibula előremozgatása előtt funkcionális terápia szükséges, ami a miofunkcionális izomzatra,  szájlégzésre és testtartásra egyaránt hat;
4. Ez a fajta funkcionális terápia szükséges a stabil végeredmény szempontjából is.

Evidence 1-4

1–8. ábrák: Kezdő fotók és röntgenek.
1–8. ábrák: Kezdő fotók és röntgenek.

Hogyan lehet mindezt megvalósítani egy adott esetben?

1. A maxilla fejlesztése (hasonlóan más kérdésekhez) hatalmas szakmai vita tárgya. Szükség van-e maxillarepesztésre? Ha igen, milyen kor felett kell azt sebészileg támogatni? Milyen alternatívát nyújt erre a napjainkban nagyon népszerű kortikotómiás bemetszés a fogak faciális csontfelszínén? Milyen tágítókészüléket alkalmazzunk? Azt milyen gyakran aktiváljuk? A fogak felállítása elégséges-e? Az alapívből várható fejlesztés elégséges-e? Mekkora az esély arra, hogy akármelyik tágítást is választjuk, a fogakat kimozdítjuk a kortikálisból? A légutak méretével és azok fogszabályozó összefüggéseivel foglalkozó vizsgálatok nagyrészt rapid maxilláris expanziót alkalmaznak, ugyanakkor az adott páciens esetében a maxilla tágítására elégségesnek találtuk a kezelés alapívének hatását.

2. A sikeres másodosztályú korrekció kulcsai a mandibula előreengedése és előre mozgatása. Ennek egyik eleme a maxilla tágítása, a másik pedig a mélyharapásból való kiemelése. Amennyiben szerencsések vagyunk, ez a két lépés elég lehet a korrekcióhoz. Ugyanis a legtöbb esetben valóban megvalósul spontán mandibuláris előremozdulás (ilyen történt a bemutatott esetben is). Egyetlen probléma az, hogy nem tudjuk előre megmondani, kinél valósul majd ez meg spontán. Ezért szükséges az orofaciális és a hyoid izomzat lazítása a mandibula előremozdulásának támogatása érdekében. Az állcsont elülső helyzetének támogatásáért okkluzális megtámasztást alkalmazhatunk sín segítségével, valamint minden olyan intraorális elemet, mely az orofaciális izomterápiát támogatja (tréner, oral screen, alternatív elemek, melyek a nyelv felszoktatásában segédkeznek) (9–14. ábrák). A maxilla fejlesztése alatti orofaciális izomterápia célja, hogy a mandibula a lehető legspontánabb módon jöjjön előre. Ugyanis minden más fogszabályozó elem a mandibulát a maxillaris fogakon/állcsonton támasztja meg, azon retrális irányú mellékhatást fejtve ki. Itt érdemel megjegyzést az egyik népszerű technikában elhíresült, ún. korai gumihúzás kérdése. Lényege, hogy a kezelés közvetlen megkezdésétől a páciens másodosztályú gumit visel, az elején kis távolságban (felső négyesek és alsó hatosok között), amit idővel hosszabb gumitáv és nagyobb erősség követ. Bár az ötlet nagy áttörést hozott a kezelési idő csökkentésében, amennyiben a leginkább biológiai kezelést szeretnénk elérni, melynek célja a mandibula előreengedése, akkor a korai másodosztályú gumihúzás nem felel meg ezeknek az elveknek. A maxilla kifejlesztése előtt elkezdett másodosztályú korrekció dominánsan dentális kompenzáció lesz, mintsem ortopédiai. Idevonatkozik, hogy annak ellenére, hogy a funkcionális kezelés mindent elkövet a kötőszöveket és izmok lazítása érdekében, valamint elvárt a másodosztályú korrekció a mandibularis spontán előre mozdulása által, a kezelési terv tartalmazni fog hagyományos fogszabályozó elemeket, mit egyfajta tartalékot. Tehát elképzelhető, hogy szükség lesz klasszikus orthopédia eszközre, vagy dentális kompenzációra, de a cél ennek minimumra csökkentése, azaz csak a myofunkcionális szakasz utáni alkalmazása. Ilyen eszközök az intermaxiiláris gumihúzás (de csakis a kifejlődött felső fogív elérése után), és a Hebrst/MARA vagy más fix orthopédiai eszköz. Amennyiben ezek szükségesek, fontos a felső fogazat egységes horgonylattá alakítása a maxilláris fogazatra ható disztalizáló hatás érdekében (15–21. ábrák).

9–14. ábrák: Pozicionáló sín alkalmazása.
9–14. ábrák: Pozicionáló sín alkalmazása.

Evidence 15-20

15–21. ábrák: Alsó készülék ragasztása, másodosztályú gumi­húzás indítása.
15–21. ábrák: Alsó készülék ragasztása, másodosztályú gumi­húzás indítása.

3. A kezelés végén, amint a kívánt okklúziós és mosolyesztétikai célok érvényesülnek, lekerülhet  a fogszabályozó készülék. A stabilitás érdekében a fogszabályozó kezelés végén is javasolt a miofunkció kontrollja, és indokolt esetben az emlékeztető terápiája. Ezzel együtt a helyfenntartó tervezésében a szagittális helyzetet is figyelemmel kell kísérni. Éjszaka a zárt ajkak és a nyelv pozicionálása mellett az alsó állcsont elülső helyzetét is stabilizálni kell, amíg a TM ízület átépülése bekövetkezik (22–28. ábrák).

Evidence 22-27

22–28. ábrák: Befejező képek.
22–28. ábrák: Befejező képek.

A fogszabályozó szakma elmúlt 100 éves történetében szinte minden lehetséges kezelési eljárást és készüléket felfedeztek már. Nem is az a cél, hogy feltétlenül új eszközöket vagy eljárásokat találjunk fel. Ezzel szemben nagy szükség van arra, hogy a széles választékban egy olyan iránymutatást találjunk, ami segít abban, hogy egy adott esetben a sok lehetséges eljárás közül milyen szempont szerint rakjuk össze az egyéni terápiát. A fogak állása nem függetleníthető az emberi test összetett rendszerétől. Ebből adódóan a fogszabályozás céljai is túlmutatnak a fogsorzáródás és esztétika céljain. Az új funkcionális paradigma a fogszabályozás céljait egy új szintre emeli. Ez a kezelés az alkalmazott eszközöket tekintve nem új. Mindössze a célok, a kezelési irányok és a különböző eljárások kombinációja különleges. Viszont mindez a páciens legmagasabb egészségügyi céljai érdekében történik: az esztétikai célok mellett a legtöbb elérhető egészségügyi pozitív hatás és a legkisebb mellékhatás.

El kell fogadnunk, hogy fogszabályozó orvosként sokkal nagyobb a felelősségünk, mint korábban hittük, és ennek érdekében egyrészt újra kell gondolnunk a kezelés céljait, valamint együtt kell működnünk az orofaciális funkciót érintő társszakmákkal.

Dr. Hermann Gábor