Küzdelem az endodonciai sikertelenséggel

563

Bevezetés

Az endodonciai kezelés célja, hogy megelőzzük a gyulladást és hosszan tartó hatást érjünk el a beavatkozással. Ennek érdekében lényeges, hogy kövessük a megfelelő technikákat a kezelés megtervezésében, a bemeneti kavitás formájában és a preparáció fázisában. Nagyon fontos az átöblítési protokoll is, ami a végeredményt drámai módon befolyásolhatja. Végül, de nem utolsósorban, a csatornarendszer 3 dimenziós feltöltésére választott obturációs technika döntő hatással bír a magas sikerességi arány elérésében.

Az utóbbi időben a gyökértömési technikákra vonatkozó lehetőségeink bővültek. A bemeneti kavitás kialakítása során az orvosok hibát véthetnek, ami a következő lépésben, a csatornák felkeresésében vezethet problémákhoz. Amikor a pulpakamrához vezető bemeneti kavitást preparáljuk fontos, hogy lehetővé tegyük a pulpális fal vizualizációját és a csatorna orifíciumok felkutatását. Az irodalmi adatok alapján az ultrakonzervatív „ninja” bemeneti kavitás és a konzervatív bemeneti kavitás között nincs jelentős különbség a biomechanikát tekintve, habár befolyásolhatják a láthatóságot, továbbá az egyes csatornák lehetséges felkeresését. Fentieken túl, még csatorna transzportációt is okozhat a görbületek középső részében.

Csatornák keresésekor és a preparálás fázisában is történhetnek hibák. A problémák különböző konfigurációival találkozhatunk. Az első a pulpakamra aljának perforációja. Leggyakrabban az orifíciumok helytelen felkutatási technikája miatt történhet ez. Nagyon óvatosnak kell lenni ebben a lépésben, mivel ennek a problémának a megoldása lehetetlenné válhat a fog biomechanikai tulajdonságai miatt. Ugyancsak figyelembe kell vennünk, hogy a pulpakamra aljának fedése anyagfüggő. Különféle anyagok és módszerek közül választhatunk.

Csatornapreparálás során az orvos sokféle hibát véthet, például álút preparálást, perforációt vagy csatorna transzportációt, tűtörést, vagy más, itt nem említett hibákat is. Az egyik legfrusztrálóbb az orvos számára a csatorna perforációja. A csatorna perforálása történhet a helytelen sorrendben vagy technikával végzett eszközhasználat miatt, illetve túlzott ecsetelő technika okán is.

Ha ez bekövetkezik, akkor leggyakrabban erőteljes vérzést és rossz vizualizációt tapasztalunk. Még bonyolultabb lehet a helyzet, ha olyan régi perforációkat kezdünk orvosolni, amelyek valamilyen lézióhoz társulnak.

Technika

A belső görbületnél elhelyezkedő perforációk nagyon trükkösek, és különösen akkor nehéz az ellátásuk, ha egészen nagyok. A perforáció zárásához ki kell választanunk a megfelelő anyagot. Erre a célra a biokerámiákat kellene alkalmaznunk. Az anyag használata és a kötési idő is nagyon fontos ebben az esetben. Az alkalmazásuk technikája nagyon egyszerű, mivel a biokerámiákat hajlítható tűvel és fecskendővel használjuk. A preparáláskor fontos, hogy különösen a régi perforációknál megtisztítsuk és felfrissítsük a széleket.

A léziók esetében lényeges, hogy elérjük a csatorna üregének szárazságát. Ennek érdekében a folyadékokkal megfelelő irrigációt és aktiválást kell beépítenünk a protokollba. A csontgyógyulás elősegítésére nagyon lényeges, hogy az apikális zárás és a fertőzés okának eliminálása megtörténjen  – a helyes sealer és tömőanyag kiválasztásával.

1. eset

36 éves hölgypácienst küldött rendelőnkbe a beutaló orvos kolléga, hogy a 4.6-os fogában lévő kiterjedt perforációt ellássuk, mely mind a mesiális, mind a disztális gyökérben jelen volt. CBCT és intraorális felvétel is készült. A CBCT-n látható volt a csontot perforáló nagy lézió jelenléte.

Klinikailag a nagyon sok foganyag hiánya volt megfigyelhető. A pácienst tájékoztattuk a beavatkozás bonyolultságáról és az eljárás sikerességi rátájáról, amit ő elfogadott, és a beavatkozás mellett döntött. Az érzéstelenítést követően kofferdamot helyeztünk fel a 4.6-os fogra. A visszamaradt szuvas foganyagot eltávolítottuk, és a munkaterületet hipoklorittal fertőtlenítettük.  A CBCT alapján két perforáció volt jelen, egy meziális és egy disztális. Miután kollagén membránt helyeztünk a perforációkra, hogy a biokerámiákat általuk megtámasszuk, Biodentine-t (Septodont) alkalmaztunk. Ezt az anyagot a kiváló feldolgozhatósága miatt és a gyors kötési ideje miatt választottuk, ami kifejezetten fontos olyankor, ha együléses kezelést szeretne végezni az orvos. A Biodentine-t (Septodont) a gyártói utasításoknak megfelelően megkevertük, majd felhelyeztük. A cementet enyhén tömörítettük, és papírcsúcsokkal formáztuk.

Az anyag teljes kötését követően, ami körülbelül 10-11 perc, a csatornák megmunkálásával folytattuk a kezelést. 25/08-as reciprok műszereket alkalmaztunk. Bőséges mennyiségű átöblítő folyadékot használtunk a kezeléshez. Miután elértünk az apexhez, a preparációt befejeztük. A végső irrigációs protokollt is elvégeztük, amely során az átöblítő folyadékot szonikus eszközzel (6000 Hz) aktiváltuk.

Az apikális területet érintő léziók miatt biokerámia sealer alkalmazása mellett döntöttünk (BioRoot RCS, Septodont), ezt a gyökértömő anyagot választottuk. Elvégeztük a gyökértömést, és a fogat megfelelően lezártuk kompozit tömőanyaggal, direkt eljárással. Biomechanikai szempontok szerint kivettük az okklúzió síkjából. A pácienst tájékoztattuk arról, hogy a fognak indirekt eljárással készülő onlay-re van szüksége, végleges helyreállításként. A végleges protetikai restaurátumot CAD/CAM eljárás segítségével terveztük meg, és kompozitanyagból faragtattuk ki.

 

4 hónap múlva a pácienst visszahívtuk kontrollra. CBCT felvételt készítettünk, majd elemeztük. Egyértelműen látható volt, hogy gyógyulási folyamat zajlik, és a csont visszaépül.

2. eset

41 éves hölgypácienst utaltak rendelőnkbe a 3.6-os fogának újrakezelése céljából. A CBCT és az intra-orális felvétel elemzését követően láthatóvá vált, hogy egy lézió alakult ki a helytelen obturáció és talán az irrigációs protokoll következtében. A gyulladás kontrollálása sikertelen volt, habár a fog tünetmentes volt. Az újrakezelés mellett döntöttünk, és elkezdtük a beavatkozást.

Érzéstelenítés után kofferdamizolálást helyeztünk fel. Bemeneti kavitást készítettünk az egyenes vonalú megközelítés szempontjai szerint, mely lehetséges volt a nagy kiterjedésű kompozitrestaurátum miatt. A restaurátumot a széli záródás elégtelensége és szivárgás miatt értelmetlen lett volna megtartani. A csatornabemeneteket megkerestük, és kialakítottuk a falat ultrahangos végződéssel (Cavi) (VDW).

A preparálást 25/08-as reciprok mozgású műszerekkel, az irrigációt protokoll szerint a folyadék aktiválásával végeztük.

A láthatóan nagy léziók miatt biokerámia tömőanyagot és sealert használtunk (BioRoot RCS, Septodont), guttapercha csúcsokkal.

A sealer a tervezett módon enyhén túljutott a lézió területére, hogy ezáltal is elősegítsük a gyógyulást.

A fogat direkt kompozit restaurátummal láttuk el, és végleges ellátásként CAD/CAM kompzit onlay került rá.

A pácienst tájékoztattuk foga állapotáról és a kontrollülések szükségességéről. 4 hónap után visszahívtuk a kezelés ellenőrzésére. CBCT felvételt készítettünk, és megvizsgáltuk a gyógyulási folyamatot.

Összefoglalás

Az endodoncia ugrásszerűen fejlődött az elmúlt évtizedben. Mi, fogorvosok, nagyon nagy előrelépéseket láthatunk a csatornapreparálásban és a gyökérkezelés más vonatkozásaiban is, habár még mindig az irrigáció és a gyökértömés a legfontosabb tényező, mely lényegileg meghatározza kezeléseinket. Ezek ugyanis a megfelelő és bölcs anyagválasztással együtt hosszú távon sikeres utánkövetéseket biztosíthatnak számunkra. Ennélfogva a biokerámiák a helyes utat jelentik a csatornák obturációs technikáit tekintve.

DR. GRZEGORZ WITKOWSKI (Lengyelország)