Horizontális gyökérfraktúra a maradó fogazatban

707

Absztrakt

Bevezetés:  A horizontális gyökérfraktúra fogalma a fog tengelyére merőleges vagy ferde irányú repedésvonal a gyökéren. Ez a ritka jelenség a fogbalesetek kevesebb mint 3%-ában fordul elő. A horizontális gyökérfraktúrák osztályozása, diagnosztikája és prognózisa egyértelműen a gyökérfejlődés stádiumaihoz, a törésvonal elhelyezkedéséhez (a gyökér apikális, középső vagy cervikális harmada), a fragmentumok elmozdulásának fokához, továbbá a törésvonalak számához (egyszeres vagy többszörös) kötődik.

A klinikai lehetőségeket tekintve a horizontális gyökérfraktúra extrudálódott, diszlokálódott koronával vagy klinikailag normális helyzetű koronával is együtt járhat.

Célkitűzés: Az eset bemutatásának az volt a célja, hogy elemezze a klinikai és radiológiai leleteket egy olyan 9 éves fiú esetében, akinél sikeresen látták el mindkét felső nagymetsző fog horizontális (ferde) gyökérfraktúráját. A kezelés során két különböző megközelítést alkalmaztak, a fraktúrák szintjének magassága alapján.

Módszerek: A jobb felső nagymetsző fog apikális harmadba eső része gyökérfraktúrát szenvedett, és alig diszlokálódott. Ez a fog sínezésen esett át, és a továbbiakban még figyelték az állapotát. A bal felső nagymetsző fogon egy ferde törés alakult ki (középső vestibuláris területről a cervikális harmad palatinális oldaláig), extrúzív luxációt előidézve a koronai fragmentumban. Gyökérkezelték két héttel a visszarögzülés után, és 9 hónapra sínezték.

Eredmények: Mindkét fogat 3 éven keresztül követték PA és CBCT felvételekkel. A sikerességet a pulpális és periapikális gyulladás hiányára és a repedésvonalak mentén is egészséges, funkcionális parodontiumra alapozva állapították meg. Mindkét koronai fragmentum ellátása sikeres volt annak ellenére, hogy különböző megközelítéssel történt.

Bevezetés

A maradó fogazatban a gyökérfraktúrák gyakorisága 1-7% között mozog (Andreasen és mtsai 2007). A horizontális gyökérfraktúrák az összes fogbalesetnek kevesebb mint 3%-át teszik ki. Leggyakoribb a gyökér középső harmadába eső törés (57%), amelyet az apikális harmad (34%) és a cervikális harmad (9%) követ Caliskan és Pehlivan 1996-os megfigyelései alapján.

Egy klasszikus vizsgálatban Andreasen és Hjorting-Hansen 4 típusú gyógyulási folyamatot jegyzett le a horizontális gyökérfraktúrákat követően, és csak egy volt összefüggésben a patológiás folyamattal (1):

1. Keményszöveti gyógyulás: leggyakrabban azoknál a gyökértörött fogaknál alakult ki, amelyeknél a koronai fragmentum nem, vagy alig diszlokálódott.

2. Kötőszövetes gyógyulás: a fragmentumok között csonthoz hasonló struktúra képződött.

1. ábra: Nagyfelbontású preoperatív felvétel. A koronai fragmentum szájon kívül eltöltött ideje 20 perc volt.

3. Kötőszövetes gyógyulás csont nélkül: gyakran a laterális diszlokáció vagy a koronai fragmentum extrúziója mellett alakul ki.

4. Granulációs szövet felszaporodása: a fertőzött vagy nekrotikus pulpaszövet miatt alakulhat ki, mely gyulladásos reakciót okoz a törésvonal mentén (Schroeder 1997, Andreasen és mtsai 2007).

Esetismertetés

A 9 éves fiú fogai futballmérkőzés közben kerültek direkt kontaktusba egy másik gyermekkel. Ezt követően észlelték, hogy az egyik foga meglazult, a másik pedig eltűnt. Mintegy 20 perc elteltével megtalálták a letört darabot, és visszahelyezték a fogmederbe. 60 perc múlva a sérült megjelent e cikk szerzőjének a rendelőjében.

2. ábra: Visszarögzült, 2 hét után, munkahossz kontroll röntgen.

Az intraorális vizsgálat során lágyszöveti károsodás és alveolus gerinctörés jelei nem mutatkoztak. A jobb felső nagymetsző mellett a szulkuszból vérzés volt tapasztalható, és zománcrepedést is láttak. Koronaelszíneződés nem volt. A pulpaszenzitivitás vizsgálata negatív volt, és kopogtatásra érzékenységet jelzett. Áltasak szondázása egyértelműen lehetséges volt a gyulladt gingiva miatt, amelyet Miller-féle III. osztályú fogmobilitás kísért: a fog több mint 2 mm-re benyomható lett az alveolusba.

3. ábra: Kalcium-szilikát bázisú cement, 2 hónap, 6 hónap, 9 hónap után.

A PA röntgenfelvételen horizontális gyökérfraktúra ábrázolódott az apikális harmadban. Preoperatív CBCT-felvétel nem készült a beavatkozás sürgőssége miatt.

A bal oldali felső nagymetsző fog pár milliméterrel elongálódott, és túlzott mobilitást mutatott. Anyagveszteség jelei nem voltak láthatóak a zománc-fraktúrától eltekintve. A fogbél szenzitivitásvizsgálatra nem reagált. A PA felvételen egy ferde törésvonal egyértelműen követhető volt a középső vestibuláris harmadból a cervikális harmad palatinális oldalához.

4. ábra: Merev sínezés, 3 hónap után.

A felső oldalsó metszőfogak nem voltak érintettek a balesetben, és vitálisnak bizonyultak a vizsgálat során.

A gyökérfraktúra diagnózisa körültekintő klinikai és radiológiai vizsgálatokon alapul. A hasonló fraktúrák lefutási irányának vizsgálatához két vagy három különböző irányból készített röntgenfelvételre lehet szükség.

5. ábra: Rugalmas sínezés, 6 hónap után.

A gyökérfraktúra elhelyezkedése és a fogbél állapota határozza meg a kezelés jellegét. Leggyakrabban a beavatkozás a megfelelő helyzetbe történő repozíciót és stabilizációt célozza meg (ha szükséges), és egy hosszabb időn keresztül a fogbél vitalitását is ellenőriznünk kell. A bal felső nagymetszőt sínezték, és a pulpa állapotát hetente felülvizsgálták. Kezdetben a fogbél vizsgálata negatív választ eredményezett, de idővel, az érzékelés enyhén javult. Általában a legtöbb horizontálisan frakturált fog nem igényel gyökérkezelést. Egy vizsgálat során az esetek 84%-ában a gyógyulás igazolódott (2).

6. ábra: 18 hónap, 2 év, 3 év után. 3 éves utánkövetéskor készült CBCT

Fogbélelhalás a gyökértörésen átesett esetek 20-44%-ában alakult ki, amíg a luxálódott és nem frakturált fogak esetében a nekrózis 43,5%-ban kialakul (3).

Miközben megkíséreltek párhuzamos technikával röntgenfelvételt készíteni, az extrudálódott koronai fragmentum kiesett, és a szájüregbe jutott. Szerencsésen visszaillesztették, melyet megelőzött az alveolus 0,2%-os klór-hexidin oldattal való átöblítése.

7. ábra: CBCT a jobb oldali felső metszőfogról (9 hónap után, sínezés).

A teljes luxáció miatt a koronai fragmentum elég időt töltött extraorálisan ahhoz, hogy fertőződhessen. Extraorálisan csipeszek segítségével eltávolították a fogbelet az extrudálódott fragmentumból, és visszahelyezték az alveolusba. Az endodonciai kezelést két héttel később végezték el, hogy ezáltal se növeljék az extraorális időtartamot.

8. ábra: CBCT a bal oldali felső metszőfogról (koronai fragmentum gyökérkezelve, és 9 hónap után sínezés).

A gyökérfelszívódás megjelenése klinikai változókhoz, alveoluson kívül eltöltött időtartamhoz és a tároló közeghez köthető. Gyakorta előforduló komplikációt jelent a replantált fogak esetében, és 3 formában jelenik meg (3,4):

– gyulladásos reszorpció;
– felszíni reszorpció;
– helyettesítő reszorpció (ankilózis).

9. ábra: 1,5 év és 3 év után.

A különböző reszorpciós típusok és az extra-alveoláris idő közötti összefüggés még máig sem ismert. Azonban azt tudjuk, hogy a száraz tárolóközeg és a 30 percen túli időtartam gyakrabban vezet gyulladásos reszorpcióhoz, összehasonlítva azzal, ha nyálban, sóoldatban vagy vízben tárolták a fogat (4). Gyulladásos gyökérfelszívódás akkor alakul ki, ha olyan fog kerül replantációra vagy transzplantációra, amelynél pulpális gyulladás állt fent, és ha periodontális rostrendszere részben hiányzott. A reszorpció általában a károsodott periodontális ligamentumok vagy a sérült gyökérfelszínek területén kezdődik (Andreasen JO 1981), és a fogbél állapotán, valamint a reszorpciós üreg mélységén múlik, hogy gyulladásos vagy felszíni reszorpcióban folytatódik-e. A gyulladásos reszorpció akkor alakul ki, ha az üreg behatol a cement középső rétegébe és érintkezésbe kerül azokkal a dentintubulusokkal, amelyek nekrotikus fogbélszövettel kommunikálnak. Ha a reszorpciós üreg túl sekély, és a toxinok nem juthatnak át a középső cementrétegen, akkor általában felszíni reszorpció alakul ki (5).

A gyulladásos reszorpció gyakorisága az extra-alveoláris időtartam növekedésével párhuzamosan nő. A csapvízben való tárolás szignifikánsan megnöveli a helyettesítő reszorp-ció kialakulásának az esélyét, összehasonlítva a nyálban (P = 0,001) vagy fiziológiás sóoldatban (P = 0,03) történő tárolással. Ezzel szemben szignifikánsan csökkenti az ilyen reszorpció kialakulását a száraz tárolással szemben (4).

A helyettesítő reszorpció akkor alakul ki, ha az élő periodontális ligamentumrendszer kiterjedten károsodik transzplantáció vagy replantáció során. A helyettesítő gyökérreszorpció az a jelenség, amikor a gyökér felszívódik, és a helyére csont épül. Ankilózishoz vezet, amely során a csont és a fog összenő.

A két vagy négy hétre történő rugalmas sínezés vagy sínezés nélküli kezelés akkor javasolt, ha a koronai fragmentum stabil. A nem kimozdult fogak sínezéssel történt kezeléseiből kiderült, hogy nincs előnye a sínezésnek (6).

Ha a törésvonal közel esik a zománc-cement határhoz, vagyis a cervikális harmadba esik, és kommunikációja a szájüreggel alighanem elkerülhetetlen, akkor az immobilizációt 2 hónapra vagy tovább is javasolják (3,7). A rugalmas sínezés jobb a merevnél, kivéve a koronai fragmentum extrúziójával járó luxációját és a cervikális harmadban történt gyökérfraktúrát (6). A sínezést követően a sérült fogakat klinikailag és radiológiailag is nyomon kell követni mind a sínezés időtartama alatt, mind pedig azt követően. Időközben a gyökércsatorna tágassága fokozatosan csökkenhet. Ha a csatorna beszűkülése nem jár együtt periapikális vagy marginális gyulladással, akkor nem kell aggódnunk miatta.

Mindkét nagymetsző fog merev sínezést kapott kezdeti sürgősségi beavatkozásként, melyhez kevlárkompozitot használtak. Két héttel a repozíció után a koronai fragmentum gyökérkezelését végezték el 5,25%-os NaOCl, 0,9%-os NaCl és 17%-os EDTA oldat felhasználásával. Lényeges kiemelnünk, hogy az átöblítés során egy negatív nyomást fenntartó készülékkel kerülték el, hogy a NaOCl oldat túljuthasson a fragmentumon. Biokerámiát használtak a gyökértöméshez a törés vonaláig, és kompozittal fedték a gyökértömést. Két hónappal a balesetet követően eltávolították a merev sínezést, és további 6 hónapon keresztül rugalmas sínezéssel folytatták a kezelést.

A cone-beam computer tomográfia bevezetése óta a gyökérfraktúrákat három dimenzióban is vizsgálhatjuk. Az orofaciális szeletelés hozzáadott információt biztosít, amely fontos lehet a sérült fog prognózisának megbecsülése szempontjából, ezért CBCT felvételt készítettek 30 hónappal a baleset után. A gyógyulás jelei egyértelműen láthatóak voltak mindkét metszőfogon, és a gyökércsatorna beszűkülése az apikális fragmentumokban volt a jelentősebb mértékű.

Az utánkövetés időszakában mindkét felső nagymetsző fog klinikailag és radiológiailag a normál határokon belül volt. Stabilitásuk megmaradt, és normális parodontális állapotuk volt. Fogszabályozó kezelés van folyamatban.

Megbeszélés

Andreasen és mtsai (2004) vizsgálták a „baleset előtti és a baleset tényezőit”, és azt találták, hogy a páciens életkora, a gyökérfejlődés állapota, a koronai fragmentum mobilitása, a koronai fragmentum diszlokációja, továbbá a tört részek szétválása van leginkább hatással a törésvonal mentén bekövetkező gyógyulásra és a pulpanekrózis előfordulására (3,6,8).

A gyökérfraktúrák az alveoláris csont rugalmassága miatt nagyon ritkán alakulnak ki nyitott apex-szel rendelkező fogaknál, és a különböző fogelőtörési időszakokban. Mindazonáltal a gyerekek vagy a kamaszok gyökérfrakturált fogait, valamint a koronai fragmentum minimális diszlokációjával járó gyökértörött fogakat – a páciens életkorától függetlenül – nem kellene profilaktikusan gyökérkezelnünk. Ehelyett inkább a pulpa gyógyulását kellene nyomon követnünk, legalább egy éven keresztül. Vajon az a jobb, ha visszarögzülés előtt, vagy az, ha azt követően gyökérkezeljük az extrudálódott fragmentumot? A fragmentum gyökérkezelése a visszarögzülést követően különösen veszélyes lehet a NaOCl túljutása miatt, valamint a tömőanyag túljuttatása is veszélyforrás. Azonban a repozíció előtt extraorálisan történő gyökérkezelés fizikailag és kémiailag is annyira károsítaná a fragmentumon maradt élő periodontális sejteket, hogy elősegítené a gyökérreszorpció kialakulását. Ha a fogorvos mikroszkópot használ, és emellett pedig negatív nyomással működő irrigációs rendszert alkalmaz, a cikk szerzőjének véleménye szerint nem okozhat gondot a repozíciót követően elvégzett gyökérkezelés.  Kényelmesebb és kiszámíthatóbb beavatkozás, ha a gyökérkezelést extraorálisan végezzük el a visszahelyezés előtt.

Andreasen JO1, Andreasen FM, Mejáre I, Cvek M által 400 intraalveoláris fraktúrán elvégzett vizsgálat alapján, a 4 héten túl fenntartott sínezés nem befolyásolta a gyógyulási típust. Orhan és mtsai (9) arról számoltak be, hogy a baleset és a kezelés között eltelt idő, a gyökérfejlődés állapota, a mobilitásra utaló jelek és tünetek, továbbá a fájdalom hatással lehet a gyógyulás típusára. A prognózis egyértelműen összefügg a koronális fragmentum elmozdulásával, a gyökér és a pulpa fejlettségi állapotával, a sínezés típusával, valamint a fraktúra elhelyezkedésével.

Az életképes periodontális sejtek megőrzése létfontosságú jelentőséggel bír az extrudálódott fogak sikeres kezelésében. Orhan és mtsai megjegyezték, hogy a szájüreg és a törésvonal között meglévő kommunikáció még inkább negatívan befolyásolhatja a prognózist. Annak ellenére, hogy egy gyökérfraktúra kezelése viszonylag kedvező eredményekkel jár (60-84%-ban), olyan komplikációk merülhetnek fel, mint a fogbélelhalás, a gyökérfelszívódás és a fogbélkamra elzáródása (10).

Következtetések

A gyökérfraktúrák prognózisa általában jó, ahogyan azt számos szerző leírja (Zachrisson &Jacobsen 1975, Andreasen & Hjörting-Hansen 1967, Andreasen és mtsai 1989). Bizonyos tanulmányok azonban komplikációkról számolnak be a pulpális és parodontális gyógyulási folyamat során, ami előnytelenül befolyásolhatja a hosszú távú prognózist (Andreasen és mtsai 2007). Megjegyzendő, hogy a cervikális harmadba eső horizontális gyökérfraktúrákat tartják a legrosszabb prognózisú típusnak, és ezen fogak 70%-át el kell távolítani (10), az optimálisan elvégzett repozíció viszont a gyógyulást elősegítheti.

Ebben az esetbemutatásban szereplő jobb felső nagymetsző fog ferde vonal mentén frakturált, ami a törött rész extrúziójához vezetett. Ezt a fragmentumot sikeresen visszahelyezték, miközben az apikális fragmentum a kontrollröntgeneken is jól látható módon kalcifikálódott. A bal felső nagymetsző horizontális fraktúrán esett át az apikális harmadban, ami a törésvonal mentén keményszövet beépülése révén gyógyult, és mind az apikális, mind pedig a koronális fragmentumban kalcifikáció kezdődött a pulpa üregében.

A pulpaszövet és a periodontális rostrendszer szerepe a törött gyökerek esetében nem teljesen megértett folyamat. A gyógyulás úgy tűnik, hogy az érintetlen ligamentumok függvénye, ahonnan a keményszövetet képző sejtek is származnak (1).

A parodontális rostrendszer sejtjeinek túlélési arányát számos kutató vizsgálta különböző körülmények között, és legtöbben egyetértenek abban, hogy a fiziológiás sóoldat és a nyál az extraorálisan eltöltött idő alatt jó védelmet biztosít a gyökérreszorpció ellen (4).

E kettős esetbemutatás célja az volt, hogy klinikai és radiológiai módon mutassa be a megfelelő diagnózis és kezelési terv jelentőségét. A megfigyelések azt mutatják, hogy mindkét fog megőrizte funkcionalitását, és gyógyulás jeleit mutatták azt követően, hogy horizontális gyökérfraktúrán estek át.

Köszönetnyilvánítás

A cikk szerzője köszönetet mond azért a segítségért, amit a cikkben említett szerzők kutatómunkái jelentettek az esetbemutatás megírásában. Háláját fejezi ki továbbá minden szerzőnek/kiadónak/szerkesztőnek/könyvnek és folyóiratnak, amelyek szakirodalmi adatokkal segítették tanulmányának a megírását.

Dr. Mile Churlinov (Észak-Macedónia)