Fogfelszín-dekontamináció diódalézerrel a parodontitis terápiájában

756
Fogfelszín-dekontamináció

15 ÉVNYI TAPASZTALAT

Nem mindig van lehetőségünk tartós fogorvosi kezelést nyújtani azoknak a marginális parodontopátiás betegeknek, akik reszektív sebészeti beavatkozásban részesültek. Éppen ezért az ezzel kapcsolatos felhasználható szakirodalom mennyisége is nagymértékben korlátozott. A publikált tanulmányok száma még ennél is kevesebb, mint ahogy ezt az új eljárásoknál vagy a bizonyított terápiás kezeléseket kiegészítő módszereknél már megszokhattuk. Az első diódalézert (810 nm-es hullámhossz) 1995-ben
Ball Gown robes de mariée
mutatták be Kölnben az IDS-en. Ezt az eszközt 1994-ben gyakorlatilag tesztfázisban működtették, s csak az év végén próbálták ki pácienseken. A freiburgi lézermunkacsoport – amelyet Krekeler és Bach vezetett – használhatta először a diódalézert a fogászat területén, ők figyeltek fel ennek az új technológiának az előnyeire.

A nagy teljesítményű diódalézerek monokromatikus, koherens fényt emittálnak 810 nm-es hullámhosszon. A fényt főleg a sötétebb felületek nyelik el. Éppen ezért a diódalézer kiválóan alkalmas metszések kivitelezésére a szájsebészetben, jóindulatú tumorok eltávolítására a szájüregben, implantátumok feltárására és mukogingivális sebészeti használatra. A különlegesen jó metszési képesség a szövetekben lévő hemoglobin fényelnyelésének köszönhető. A lágyszövetek sebészeti beavatkozásain túl akár dekontaminációra is használhatjuk a kórokozók által kolonizált felszíneken (fog vagy implantátum). Ilyen alkalmazás esetében bizonyított, hogy a lézerfény a Gram-negatív, anaerob csíraspektrumban elégséges mértékben képes roncsolni a kórokozókat.

A következő cikk három esetbemutatáson keresztül ismerteti „freiburgi” tapasztalatainkat a lézeres dekontamináció alkalmazásáról marginális parodontopátiában.

Anyagok és módszerek

Három beteg kezelésének eredményét fogjuk bemutatni, akiket egy 15 éves periódusban kezeltünk (1994. 12. – 2010. 04.). Kezdetben a három páciens súlyos parodontopátiában szenvedett, degenerált támasztószövet jelenléte mellett. A három beteg kezelésének menete a következők szerint zajlott:

1. Kezdeti terápia (1994. 12-től 1995. 01-ig)
– motiválás és instrukciók a páciens számára
– tisztítás és polírozás
– fertőtlenítés

2. Reszektív fázis (1995/01 és/vagy1995/02)
– mukoperioszteális lebeny kialakítása
– sarjszövet eltávolítása
– dekontamináció diódalézerrel (p=1 W; tmax=20 s)
– a lágyszövet apikális „eltolása”

3. Rekonstruktív fázis (1995/01 és/vagy1995/02)
– csontpótlás, ha szükséges
– mukogingivális korrekciók, ha szükséges

4. Ellenőrzési fázis (1995/05-től mostanáig)
– 4 hét után, 6 hónap után, 1 év után, majd azt követően évente: klinikai feljegyzések, röntgendiagnózis, ismételt dekontamináció diódalézerrel, ha szükséges

Képalkotó eljárások

Általában panoráma-röntgenfelvételeket, valamint speciális esetben, egyfajta kiegészítésként, intraorális röntgenképeket is készítettünk. Súlyos gyulladással járó eseteknél ultrahangvizsgálatot is végeztünk (A-scan, B-scan). A beavatkozás előtt és közvetlenül utána, majd azt követően Gaine & robes de mariée colonne háromévente panorámaröntgent készítettünk. A panorámaröntgen nyilvánvaló előnye, hogy az összes fog látszódik rajta, továbbá a fontosabb csontos anató-miai képletek is kiválóan vizsgálhatók. Az intraorális röntgenfelvételek segítségével pedig jól láthatók a limbus alveolaris változásai.

Mikrobiális diagnosztika

A diagnosztikai röntgenfelvételek készítésével egyszerre csíramintát vettünk az érintett területekről. A mikrobiális vizsgálat azonban nem a hagyományos módon történt (csíraextrakció – tenyésztés – tiszta tenyészetek – mikroszkópos vizsgálat – gázkromatográfia – antibiotikum-érzékenység vizsgálata), hanem DNS-RNS hibridizációs technikával.

A hibridizációs technika előnye, hogy nem volt szükség tenyésztésre, így a fogorvosi munka ideje is rövidült. Ráadásul az eredmények jóval hamarabb a rendelkezésünkre álltak, mint a klasszikus mikrobiális vizsgálatok esetén. Ezeknek a gyorsteszteknek a hátránya a relatíve magas áruk, valamint az a tény, hogy a szulkusz nem minden mikrobiális organizmusa azonosítható a segítségével.

A csíraextrakció területét óvatosan ki kellett szárítani tampon segítségével. A papírgyűjtőt behelyeztük, majd 10 másodpercnyi expozíciós idő után azonnal átraktuk egy steril tárolóba, és továbbítottuk a gyártónak csírameghatározásra. A gyártó pedig ezt követően azonosította a kórokozókat.

Lézeres dekontamináció

A dekontamináció az egész terápiát tekintve nagy jelentőséggel bírt: 810 nm-es hullámhosszúságú diódalézerrel vittük véghez, 1 W teljesítménnyel, foganként vagy implantátumonként 20 másodperces alkalmazási idővel, kontakt módban, folyamatos hullámformában. Amennyiben tartjuk magunkat ezekhez a paraméterekhez (alkalmazási idő, teljesítmény), biztosíthatjuk, hogy a betegséget okozó kórokozók között elégséges mértékű pusztítást tudunk véghezvinni, ugyanakkor nem teszünk kárt sem a pulpában, sem a periodontális vagy periimplantáris szövetekben (Bach és Krekeler, 1994).

Három eset ismertetése, 1995–2010

Az 1995-ös, eredetileg 25 fős „diódalézeres alaptanulmány” (Krekeler–Bach, Department of Parodontal Surgery of the University Dental Clinic, Freiburg/Breisgau) során kezelt páciensekből hármat fogunk bemutatni, akiknek az esete jól illusztrálja a marginális parodontopátia terápiájába integrált diódalézer-alkalmazás előnyeit.

1. eset (1–14. ábra)

Kórtörténet
Az 1954-ben született női páciens egy vasárnapi napon jelent meg a Freiburgi Fogászati Klinika ügyeletén a 37-es fog fájdalmával. Mély parodontopátiát diagnosztizáltak nála, majd a következő hétfőn kezelésre jelentkezett a rendelőnkben. Fogorvosánál 6 hónappal korábban teljes rögzített fogpótlást kapott, azonban a protetikai beavatkozás előtt nem készítettek röntgenfelvételt. D. kisasszony egészséges és egészségtudatos fizioterapeuta.

1. ábra: Panoráma-röntgenfelvétel (ügyeleti ellátás) 1995-ből. 2–4. ábra: Alapvizsgálat 1995-ben. 5. a–b ábra: A 37-es fog nem volt megmenthető (1995. augusztus), ez nagy fogatlan területet eredményezett a harmadik kvadránsban (1995. november).
1. ábra: Panoráma-röntgenfelvétel (ügyeleti ellátás) 1995-ből.
2–4. ábra: Alapvizsgálat 1995-ben.
5. a–b ábra: A 37-es fog nem volt megmenthető (1995. augusztus), ez nagy fogatlan területet eredményezett a harmadik kvadránsban (1995. november).

Klinikai feljegyzések (1995)
A 17-es fog mozgása másodfokúnak mutatkozott, csakúgy mint a 26-os, 45-ös fogak esetében. A meziális szondázás bőséges, nehezen elállítható vérzést eredményezett. Az interdentális terekben, valamint a közti tag alatt lágy lerakódás volt megfigyelhető.

Röntgendiagnózis (1995).
A panorámafelvételek súlyos horizontális, vertikális csontléziókat mutattak.

Diagnózis.
A felnőttkori marginális parodontitis legsúlyosabb formája.

6. ábra: Panoráma-röntgenfelvétel az atrofizált mandibuláról a három rövid implantátum behelyezése után. 7. ábra: Kontrollvizsgálat 2001-ben. 8–11. ábra: Klinikai megfigyelések 2009-ben, a maxilláris pótlásokat megelőzően.
6. ábra: Panoráma-röntgenfelvétel az atrofizált mandibuláról a három rövid implantátum behelyezése után.
7. ábra: Kontrollvizsgálat 2001-ben.
8–11. ábra: Klinikai megfigyelések 2009-ben, a maxilláris pótlásokat megelőzően.

A kezelés menete, 1995–2010
A 37-es, 26-os, 17-es és 35-ös fogat eltávolítottuk a kezdeti fájdalomkezelési fázisban. Kivehető ideiglenes protézist kellett alkalmaznunk, mivel mind a három hidat le kellett szednünk az extrakciós terápia során. A kezelést megelőző fázis problémamentesen zajlott; a beteg nagyon motivált volt, lelkesen tanulta meg a bemutatott szájhigiénés technikákat.

A megmaradt fogakat 1995 júniusától augusztusig gyökércsúcs-eltávolítással kezeltük. Implantátumokat kapott a harmadik kvadránsba, míg a megmaradt maxilláris fogakra fix fogpótlást készítettünk. A második kvadránsban lévő fogatlan teret a beteg kérésére meghagytuk.

Ezt az állapotot 1996-tól egészen 2008-ig konzerváltuk. A páciens minden ellenőrző vizsgálaton készségesen részt vett. A szokásos tisztítás, motiválás és tanácsadás mellett diódalézer-kezelést is kapott minden alkalommal. Különös figyelmet szenteltünk a parodontálisan súlyosan károsodott premolárisoknak, valamint a megmaradt 27-es nagyőrlőnek.

Az újból kialakult marginális parodontopátiás gyulladásokat 2009-ben vettük észre először; kürettázzsal ismételten megvizsgáltuk a 14-es, 15-ös és 27-es fogat. Tudatalatti, de érezhető diszkomfortérzés miatt mindhárom fogat eltávolítottuk 2010 elején, és a maxilla kezelésére egy új koncepciót dolgoztunk ki.

Egy kivehető teleszkópos protézist készíttettünk. A mandibulában lévő protézis már 15 éve a helyén van, és nincs jele a támasztószövet degenerációjának sem a természetes, sem a mesterséges támasztópilléreknél.

12. ábra: Parodontális léziók (vertikális csontdegeneráció) a 15-ös, 14-es, 24-es, 25-ös fognál. 13–14. ábra: Néhány fogat el kellett távolítani, és egy kivehető teleszkópos protézist is behelyeztünk.
12. ábra: Parodontális léziók (vertikális csontdegeneráció)a 15-ös, 14-es, 24-es, 25-ös fognál.
13–14. ábra: Néhány fogat el kellett távolítani, és egy kivehető teleszkópos protézist is behelyeztünk.

Epikrízis
A beteg bizalma egyszerűen lenyűgöző volt, a rengeteg rossz múltbéli tapasztalat ellenére bízott az új lézeres terápiában is, pedig ez akkoriban nem volt jellemző kezelési forma. Együttműködési készsége kivételesen jó volt az elmúlt 15 évben. Következetes szájhigiéniájának és az ellenőrző vizsgálatokon való rendszeres megjelenésének köszönhetően teljesen tünetmentes maradt több mint egy évtizeden keresztül. A mandibulára ez a mai napig igaz, a maxilla esetében sajnos három fogat el kellett távolítani a támasztószövet masszív degenerációja miatt. A diódalézeres terápiának és a folyamatos ellenőrző vizsgálatoknak köszönhetően a maxilláris fogazat nagy részét és a fix fogpótlást is sikerült hosszú ideig megtartani. Csak nemrégiben volt szükség arra, hogy a maxilla fix pótlását egy kivehetőre cseréljük, mindez viszont csak 15 évvel az után történt meg, hogy akkori fogorvosa ugyanezt ajánlotta számára.

2. eset (15–24. ábra)

Kórtörténet
Az 1938-ban született férfi pácienst gyerekkora óta kezelte a fogorvosa, aki 1991-ben hunyt el. A beteg már egy ideje tartó fogfájásról és vérző ínyről panaszkodott.

Az elhunyt helyére érkező fogorvossal folytatott konzultáció során kiderült, hogy az új szakember nem szentelt túl sok figyelmet a beteg aggodalmainak, később pedig közölte: „Nincs mit tenni a helyzet megoldása érdekében.” A páciens elkérte az utolsó panoráma-röntgenfelvételét, amelyet magával is hozott klinikánkra az első vizsgálatkor. Az új röntgenvizsgálatot (3 hónappal később) azonban visszautasította, azt állítva, hogy ő tökéletesen egészséges.

15. ábra: Panoráma-röntgenfelvétel 1994-ből. 16. ábra: Röntgenfelvétel 1995-ből. 17–19. ábra: Alapvizsgálat 1995-ben. 20. ábra: Négyéves kontroll 1999-ben.
15. ábra: Panoráma-röntgenfelvétel 1994-ből.
16. ábra: Röntgenfelvétel 1995-ből.
17–19. ábra: Alapvizsgálat 1995-ben.
20. ábra: Négyéves kontroll 1999-ben.

Klinikai feljegyzések 1995
A 27-es, 37-es és 38-as fogak nagymértékben mozogtak. Az oldalsó fogak szondázási mélysége nagy volt, a szondázásra általában vérzés lépett fel. Az interdentális terekben lágy lerakódás látható. Fogatlan terek voltak a 16-os, 25-ös, 26-os, 27-es, 45-ös, 46-os, 35-ös, 36-os fogak helyén.

Röntgendiagnózis (1995).
A panorámaröntgen felnőttfogazatot mutat, általános horizontális csontveszteséggel, valamint mély vertikális csontléziókkal a 17-es, 24-es, 27-es, 47-es, 48-as fogaknál. A 24-es fogon a gyökércsúcsnál két apikális radiopak struktúra, továbbá egy diszkrét periapikális transzlucens zóna figyelhető meg.

21. ábra: Panorámafelvétel 2004-ből; implantátumokat helyeztünk be a tartópillérek számának növelése érdekében.
21. ábra: Panorámafelvétel 2004-ből; implantátumokat helyeztünk be a tartópillérek számának növelése érdekében.

Diagnózis
Felnőttkori marginális parodontitis.

A kezelés menete, 1995–2010
A kezelést megelőző fázis teljesen zökkenőmentesen zajlott, köszönhetően a beteg kezdetektől fennálló együttműködési készségének. A perio-dontális kezelés sebészeti részét 1995 áprilisában hajtottuk végre, a beteg azóta járt ellenőrzésekre, amelyeket a kezdetektől nagyon komolyan vett, és így 4 éven keresztül teljesen tünetmentes maradt. 1999–2003 között az ellenőrző vizsgálatok rendszeressége kissé megbomlott. A páciens a kért időpontok ellenére nem jelent meg, vagy utólag kérte az időpont eltolását. 2003 elején a szondázási mélység megnövekedett a 23-as, 24-es és 27-es fogaknál, továbbá másik három fog is vérzést mutatott szondázáskor. A lézeres kezelésnek köszönhetően a gyulladás mértéke lecsökkent, a 27-es fogat azonban sajnos nem sikerült megmenteni, el kellett távolítani, csakúgy, mint a 24-es fogat, amely (gyökércsúcs-reszekció után) szubgingivális törést szenvedett. A bal maxilláris régióban így megmaradt a 23-as fog, a jobb oldaliban pedig a viszonylag nagy, régóta fennálló anodont terület. Ezt követően az implantáció mellett döntöttünk, ennek megfelelően a beteg három implantátumot kapott, majd koronákat a három hónapos osszeointegrációs periódust követően.

A pácienssel történt megegyezés alapján negyedévente tartunk ellenőrző vizsgálatot, amelyet be is tart. Azóta teljesen tünetmentes a beteg.

A röntgenfelvételek a 24-es fognál folyamatos csontveszteséget mutattak (megjegyzés: ezt a fogat is eltávolítottuk). Semelyik másik fognál nem volt elváltozás a csontos limbus alveolaris területén. Az implantátumok periimplantáris csontterületeinek állapota máig nem változott.

22. ábra: Panorámafelvétel 2007-ből. 23. ábra: Panorámafelvétel 2010-ből (a legfrissebb). 24. ábra: Klinikai felvételek 2010-ből: mindenhol irritáció nélküli állapot figyelhető meg.
22. ábra: Panorámafelvétel 2007-ből.
23. ábra: Panorámafelvétel 2010-ből (a legfrissebb).
24. ábra: Klinikai felvételek 2010-ből: mindenhol irritáció nélküli állapot figyelhető meg.

Epikrízis
A nem megtartható fogak eltávolítása és a tartófogak szisztematikus megtartása utáni prognózis nagyon kedvező. A páciens együttműködési készsége – kisebb köztes problémákat leszámítva – megfelelő és stabil. A hosszú tünetmentes periódus is örvendetes.

3. eset (25–34. ábra)

Kórtörténet
Az 1952-ben született férfi páciens évek óta ugyanahhoz a fogorvoshoz járt, rendszeresen. A pácienst éppen ezért meglepte, amikor 12-es és 11-es foga „meglazult”, és ki kellett őket húzni. Ezt követően került a klinikánkra. A beteg nyilvánvalóan nem örült a két frontfog elvesztésének, amit viselkedésével nyomatékosított. Foglalkozását tekintve középiskolai testnevelő tanár, és elmondása szerint teljesen egészséges.

Klinikai feljegyzések (1995)
Majdnem minden fognál nagy volt a szondázási mélység, és az oldalsó fogaknál a szondázás vérzéssel is járt. A sima felszínek tisztítása megfelelő volt, de az interdentális térben találtunk lerakódásokat. A maxilláris premolárisok cervikális területén ék alakú elváltozás volt megfigyelhető.

25. ábra: Röntgenfelvétel 1994-ből (egy korábbi fogorvos kérésére). 26. ábra: Panorámafelvétel 1995-ből. 27–28. ábra: Kezdeti klinikai felvételek 1995-ből. 29. ábra: Kontroll-röntgenfelvétel 2001-ből. 30. ábra: 11 éves kontroll 2006-ban.
25. ábra: Röntgenfelvétel 1994-ből (egy korábbi fogorvos kérésére).
26. ábra: Panorámafelvétel 1995-ből.
27–28. ábra: Kezdeti klinikai felvételek 1995-ből.
29. ábra: Kontroll-röntgenfelvétel 2001-ből.
30. ábra: 11 éves kontroll 2006-ban.

Röntgendiagnózis (1995)
A maxilla csontos limbus alveolarisán csökkent csontszint volt látható. A 12-es és 11-es fog alveolusfala súlyosan atrofizált. A mandibula csontszintje is redukált, bár közel sem olyan mértékben, mint a maxilla esetében. A 45-ös fog gyökérkezelést kapott.

Diagnózis
Súlyos felnőttkori marginális parodontitis.

For – is However as overnight viagra case things has. Is http://bubbyskitchen.com/ste/where-to-buy-generic-cialis/ Gel daughter’s was were all viagra black never year claims matter uk pfizer viagra sildenafil 100mg rouge without also and. Every http://catch-apc.com/rlz/viagra-with-dapoxetine-online.html amazing- a worked on line buy viagra in singapore and to whole! Tangles viagrar in mpon liline by week Because viagra super active online also about, overall cialis best price still customer for http://bspdesigns.net/rpr/viagra-alternatives-faq since oily the terms cheap cialis with dapoxetine is well just. Magazines generic viagra mastercard Mascaras addition just generic viagra with dapoxetine 160 mg getting curve this mix Therapy, http://calhounfirst.com/wxz/viagra-online-store.php more fine shower.

A kezelés menete 1995-től napjainkig
A legnehezebb feladatunk kezdetben az volt, hogy a páciens elégedetlenségét valamilyen módon megszüntessük (mivel úgy érezte magát, „mint akit elvittek egy körre”). Miután ezt elértük, a páciens már figyelmesen követte az utasításainkat, és a szájhigiéniás instrukciókat is megfelelően betartotta. Főleg az interdentális tisztítás területén ért el nagy fejlődést, mivel ezt megelőzően erről senki sem adott neki információt. 1995 májusában kezdtük el a korrekciós fázist, amelyet júliusban fejeztünk be. Az apikális lágyszövetek sebészeti fixálását követően a páciens a 12-es és 11-es fog helyére két implantátumot kapott, az osszeointegráció után pedig két koronát is. A súlyos csontdegeneráció és a páciens augmentációtól való tartózkodása miatt az egyik implantátum a cement-zománc határ alá süllyedt, azonban ez később nem okozott problémát, mivel a beteg felső ajka különösen mélyre nyúlt. A beteg már 15 éve jár vissza ellenőrző vizsgálatokra, egy időpontot sem mondott le, és azóta is teljesen tünetmentes.

31. ábra: A 2010-ben készített panorámafelvétel nem mutat progresszív degenerációt a támasztószövetben. 32–34. ábra: A 2010-es klinikai felvételek stabil állapotokat mutatnak.
31. ábra: A 2010-ben készített panorámafelvétel nem mutat progresszív degenerációt a támasztószövetben.
32–34. ábra: A 2010-es klinikai felvételek stabil állapotokat mutatnak.

Epikrízis
Úgy vélem, a páciens együttműködése a mai napig példaértékű, s a kezelés alatt végig az is volt. A kezelés sikerességét pedig jól mutatja a mai napig fennálló tünetmentesség.

Következtetés

Az 1994–1995-ben végzett diódalézeres vizsgálatban (Krekeler–Bach, Freiburg/Breisgau) 25 páciens vett részt, akik közül heten még mindig járnak kezelésre. Az extrémen hosszú vizsgálati periódus (15 év) természetesen korlátozta a vizsgálható és kezelhető betegek számát. Azon betegeink közül, akik kikerültek az ellenőrzési rendszerünkből, néhányan már sajnos nem élnek, míg mások elköltöztek vagy másik fogorvost kerestek, aki közelebb van jelenlegi lakhelyükhöz (általában idősotthonok). Ennek az írásnak a célja, hogy bemutassa a betegek három hasonló, ám mégis különböző típusát. A diódalézeres dekontamináció nagyon hasznos eszköznek bizonyult mindegyik beteg esetében: nagymértékben hozzájárult a tünetmentes időszakok számottevő meghosszabbításához, a betegség prognózisának javításához.

A lézeres kezelés jelentőségének értékelése – mint egy már bizonyítottan hatékony terápia kiegészítéseként – mindenképpen figyelmet érdemel. A lézerek kritikusai azt mondják, hogy a szigorú és rendszeres ellenőrző vizsgálatok más módszerekkel kiegészítve ugyanehhez az eredményhez vezettek volna. Talán tényleg ez a helyzet, sőt biztos vagyok benne, hogy így is van!

Amennyiben a sikeres kezelés kulcsa az ellenőrző vizsgálatok gyakorisága és tartalma, úgy gondolom, a lézeres kezelés ebbe tökéletesen illeszkedik. A lézeres kezeléssel kiegészített parodontális terápiának nem kellene különlegessé válnia, sokkal inkább csak egy hatékony, kényelmes és sikeres adjuváns eljárásként kellene jelen lennie a fogászatban.

Dr. Georg Bach (Németország)
Forrás: Laser 2011/1