Endodontiai sikertelenségek

2158

A gyökér anatómiájának nem megfelelő ismeretére vagy a komplex gyökércsatorna- viszonyok figyelembevételének elhanyagolására is vissza lehet vezetni. A régi gyökértömés eltávolításának és ismételt elkészítésének – a revíziónak – az okai között szerepel többek között a túl rövid gyökértömés, az egyértelmű túltömés vagy a meg nem tömött gyökércsatornák, valamint perforáció következtében létrejött sikertelenség. A nem megfelelő gyökértömések esetében különbséget kell tenni a klinikailag panaszmentes és radiológiai elváltozások nélküli revíziók, illetve a klinikai és/vagy radiológiai tünetek mellett végzett revíziók között. A gyökértömés eltávolítása és új gyökértömés készítése indokolt olyan klinikai tünetek esetén, mint például a fisztulaképződés, duzzanat, fájdalom, kopogtatási, ráharapási érzékenység, valamint abban az esetben, ha egy apikális lézió megnagyobbodik, vagy nem fejlődik vissza. A revízió célja az infekció eliminálása és a reinfekció megakadályozása. Aszeptikus körülmények között végzett gyökérkezelések esetében a legtöbb esettanulmány (Strindberg, 1956; Grahnén és Hanson, 1990; Molve és Halse, 1988; Sjögren és mtsai, 1990) 85–90% közötti sikerrátákról számol be (Sundqvist és mtsai, 1998). Még egy optimálisan elvégzett gyökérkezelés is vezethet sikertelenséghez, amennyiben a végén nem történt meg a fognak a baktériumokkal szemben jól záró felépítése, mivel a modern endodontiában sincsenek még tökéletesen hermetikusan záró gyökértömések, melyek százszázalékos biztonsággal képesek lennének megakadályozni a baktériumok átjutását (De Moor és mtsai, 2000).

A perzisztáló apikális parodontitisek esetében a vezető csíra az Enterococcus faecalis (Peciuliene és mtsai, 2000; Hancock III és mtsai, 2001; Pinheiro és mtsai, 2003; Kishen és mtsai, 2006). Az Enterococcusok Gram-pozitív mikroorganizmusok, melyek egyesével, párosával vagy rövid láncok formájában fordulnak elő. Fakultatív anaerobok, melyek képesek arra, hogy kedvezőtlen körülmények között is növekedjenek, ami lehetővé teszi számukra, hogy szinte mindenhol megéljenek. Az emberi testben normál körülmények között kimutathatók a gasztrointesztinális traktusban, s itt a leggyakrabban izolált speciesnek számítanak. Az Enterococcus faecalis majdnem minden antibiotikummal szemben rezisztens, és csak korlátozottan érzékeny a legtöbb gyógyszerre. A fogászati irodalom alapján egyre inkább egyértelmű, hogy a gyökércsatornában alkalmazott szokásos gyógyszerekkel nem kontrollálható. Az Enterococcus faecalison kívül Streptococcus spp., Peptostreptococcus micros, Fusobacterium necroforum fordul elő, valamint Filifactor alocis, Tannarella forsythia és Treponema denticola csírák is megtalálhatók (Gomes és mtsai, 2004; 2006). Sundqvist és munkatársai vizsgálataik során izoláltak ezenkívül Actinomyces israeliit (3x), Pseudoramibacter alactolyticust (1x), Eubacterium timidumot (1x), Lactobacillus catenaformist (1x), Propionobacterium propionicumot (1x), Fusobacterium nucleatumot (1x), Bacteroides gracilist (3x), Candida albicanst (2x). A leggyakrabban azonban itt is az Enterococcus faecalis (9x) és különböző Streptococcus-törzsek (6x) fordultak elő (Sundqvist és mtsai, 1998).

 

Az ortográd revízióról való lemondásnak és a tisztán apikális sebészeti beavatkozás melletti döntésnek csak akkor van értelme, ha ortográd úton az endodontiai rendszerbe való megfelelő behatolás vagy az állapot javulása nem lehetséges, vagy nem tűnik valószínűnek (DGZMK, 2005). A valóságban azonban sok esetben másként döntenek. Varmlandban, Svédországban egy 157 fogorvos bevonásával készült vizsgálatban csupán 9 fogorvos – azaz 6% – döntött az ortográd revízió mellett (Kvist és mtsai, 2004). Egy másik vizsgálatban a fogorvosok döntését összehasonlították az endodontiai ellátásra specializálódott orvosok véleményével. A specialisták többsége az esetek többségében az ortográd revíziót választotta, a fogorvosok többsége pedig úgy döntött, hogy obszerválni kell, és nem kezelni, vagy a fogat el kell távolítani. A szerzők kiemelik, hogy hiányoznak a rosszul sikerült gyökértömések kezelésére vonatkozó specifikus irányelvek (Balto és mtsai, 2004).

A gyökértömések ortográdrevíziója

Amikor a különböző kezelési lehetőségek közül választunk, előnyben kell részesítenünk a sebészi beavatkozás nélküli konzervatív kezelési eljárást, tehát az ortográd revíziót (Abou-Rass, 1982; Taintor és mtsai, 1983; Friedmann és mtsai, 1986; Lovdahl és mtsai, 1997; Carotte, 2005; Siers, 2005; Beer és Marcovic, 2007). A perzisztáló apikális parodontitises, illetve új klinikai és/ vagy radiológiai tüneteket mutató, korábban gyökértömött fogak kezelése esetén pontos anamnézisre és a különböző kezelési opciók (ortográd revízió, gyökércsúcs-reszekció, fogeltávolítás) előnyeinek-hátrányainak, valamint a sikeresélyeknek a mérlegelésére van szükség (Friedmann, 2000; Kvist, 2001; Siers, 2005). A diagnózisnak különbséget kell tennie az endodontiai vagy más etiológiák között. Ezután ki kell választani a kezelés módját, hogy miként lehet leginkább a fertőzést megszüntetni. A haszon/ veszteség rizikót, valamint a páciens igényeit – s nem utolsósorban a kezelőorvos felkészültségét is – mérlegelni kell (Friedmann, 2000).
Egy korábbi gyökértömés revíziójának célja a periapikális régió integritásának megtartása vagy helyreállítása, és/vagy a klinikai tünetek megszüntetése vagy megelőzése az újbóli feltágítás, a baktériumokkal szemben tartósan jó lezárást biztosító gyökértömés, valamint koronai restauráció által (DGZMK, 2004).

Az endodontiai revízió problémákat rejt, s az orvosnak kell meghoznia a döntést, hogy melyik kezelési alternatíva a megfelelő. Ha a diagnózis alapján nincs gyökérfraktúra, nincsenek leküzdhetetlen lépcsők és nincsenek perforációk, az ortográd revízió jelenti a választandó módszert (Chalfin és mtsai, 2004). A posztoperatív fájdalom fellépése a revíziók esetében gyakoriság tekintetében nem különbözik statisztikailag szignifikánsan az iniciális gyökérkezeléseknél tapasztaltakkal (Mattaschek és mtsai). Ebben a vizsgálatban – de több másikban is (Walton és mtsai, 1992; Harrison és mtsai, 1993; O’Keefe és mtsai, 1976; Walton és mtsai, 1993) – sikerült ugyanakkor korrelációt megállapítani a pre- és a posztoperatív fájdalom között. Azoknál a pácienseknél, akik fájdalommal jelentkeztek, nagyobb valószínűséggel lehetett arra számítani, hogy a kezelést követően is – legtöbbször az első 24 órában – problémák lépnek fel. Más támpontokat a posztoperatív fájdalom megjósolhatósága tekintetében az említett vizsgálatban ugyanúgy nem sikerült találni, mint a tömőanyaggal vagy a preoperatív diagnosztikával kapcsolatos összefüggést (Mattascheck és mtsai, 2001). Más vizsgálatokban nagyobb számban figyeltek meg exacerbatiót olyan fogaknál, melyeknél periapikális felritkulás volt kimutatható (Clem, 1970; Torabinejad és mtsai, 1988; Trope, 1991; Imura és Zuolo, 1995; Albashaireh és mtsai, 1998; Mattascheck és mtsai, 2001). A döntés, hogy milyen módon és milyen eszközökkel végzik a revíziót, elsősorban a gyökértömés sajátosságaitól (anyaga, zárása), de a kezelőorvos adottságaitól is függ. Revízió céljára alkalmas kézi műszerek a Kerr-, illetve a Hedström-reszelők. Azáltal, hogy frézeltek – s nem csavartak, mint a Kerr-reszelők –, a Hedström-reszelők különösen élesek, így kiválóan alkalmasak arra, hogy a gyökértömő anyagban előrehaladjanak. A csatornák első feltágításánál a nagy törésveszély miatt a Hedström-reszelőket csak nyomva-húzva, azaz reszelve szabad használni, revízió esetén azonban a reszelőket – a dugóhúzóhoz hasonlóan – be kell csavarni a gyökértömésbe. A Kerr-reszelőkkel, a Hedströmreszelőkhöz hasonlóan, többféle módon lehet eljárni. Az egyik lehetőség abban áll, hogy egy ISO #15-ös Kerrreszelőt egészen a munkahosszig bevezetünk. Ez után a csatorna falait, a fent leírtak szerinti nyomó-húzó mozgatással, „circumferentialis reszelés” formájában (azaz állandóan érintkezve a csatorna falával) a munkahossz elérése előtt 1-2 mm-rel rövidebben megtisztítjuk a guttaperchától és a sealertől. Az apikális 1-2 mm-t a „reciprok tágítással” (tolva-húzva, 90 fokos szögben többszörös oda-viszsza forgatással) fokozatosan növekvő #15-ös és #45-ös méretekkel feltágítjuk (Imura és mtsai, 2000).

Más szerzők a revíziót egy ISO #25-ös reszelővel a koronális harmadban kezdik el, majd az ISO #20-as, #15-ös reszelőkkel mennek el a munkahosszig, s a „crown down technikával” teljesen feltágítják, egy #80-as Kerrreszelővel kezdve, egyre kisebb méretekkel (ISO #70, #60, #50, #40) egészen a munkahosszig. Itt ismét ISO #45-ös méretig végzik a feltágítást (Masiero és mtsai, 2005). 1988-ban számoltak be Walia és munkatársai először a nikkel-titán műszerek (NiTi) endodontiai alkalmazásának lehetőségéről. Leírták a K-reszelőkhöz képest kivételes hajlékonyságukat (2-3-szor nagyobb, mint a rozsdamentes acélé), ami a görbe csatornák feltágításához egészen új lehetőségeket kínált. A torziós fraktúrákkal szembeni kiváló rezisztenciájukról is beszámoltak, ami szintén a magas duktilitás következménye. Egyre gyakrabban alkalmazzák őket a gyökértömések eltávolításához, mivel magas flexibilitásuk a csatorna kiegyenesítésének és a perforációk kialakulásának veszélyét csökkenti, ráadásul a kezelési idő lerövidül (Hülsmann és Stolz, 1997; Sae Lim és mtsai, 2000; Ferreira és mtsai, 2001; Schirrmeister és mtsai, 2006). Betti és Bramante megállapították, hogy a guttapercha gyökértömés eltávolítása a Quantec SC műszerek alkalmazásával igényelte a legkevesebb időt, s a törés rizikója csökkent, ha a forgási sebességet 1500-ra emelték. Ezt a guttaperchának a magasabb sebességnél a hőképződés miatti felpuhulására vezették vissza (Betti és Bramante, 2004). Valois és munkatársai a ProFile .04-gyel végzett vizsgálatukban is megemelték egészen 3000-ig a fordulatszámot, hogy a guttaperchát felmelegítsék, s ezáltal felpuhítsák (Valois és mtsai, 2001).

A műszerek csak egy kis tartományban képesek plasztikusan deformálódni, s egy kezdeti, elasztikus deformációt követően már relatíve gyorsan, legtöbbször az élek előzetes deformációja nélkül eltörnek. Egyenes gyökércsatornákban a törési minta a műszer méretével és konicitásával arányos. A nagyobb konicitású nagyobb műszerek később törnek el. A görbe csatornákban azonban pontosan fordítva van. Itt a kisebb konicitásúak a legjobban terhelhetők. Minél nagyobb a kónusz és a műszer mérete, annál hamarabb következik be a törés. Emellett a terhelhetőség nagyban függ az apikális görbület rádiuszától is. Nagyobb görbületi sugár mellett a műszerek lényegesen később frakturálnak, mint a kisebbeknél (Beer és mtsai, 2004). Nagyon szoros összefüggésben áll a használat gyakorisága a törési rátával (Imura és mtsai, 2000; Baratho Filho, 2002; Zmener és mtsai, 2006). A műszer törése egy erősen görbe csatorna esetében a tört darab eltávolítását különösen megnehezíti, a fog hosszú távú prognózisa lényegesen rosszabbá válik (Beer és mtsai, 2004). Minden anyag fárad a terhelés hatására, de szemben a kézi műszerekkel, a nikkel-titán műszerek nem deformálódnak, mielőtt eltörnek. Az anyag károsodása tehát optikailag nem ismerhető fel (Valois és mtsai, 2006).
Emiatt nagyon fontos, hogy feljegyezzük, hogy egy reszelővel hány gyökércsatornát tágítottunk fel, s ugyanígy a feltágítás nehézségi fokát is. Az anyag fáradását meggyorsítja a csatorna erős görbülete, a műszer nagy átmérője, a nagy konicitás (görbe csatornáknál) és a sok autoreverz ciklus. Általánosan érvényes javaslatok a nikkel-titán műszerek alkalmazási gyakoriságához nem fogalmazhatók meg. Erősen görbülő vagy beszűkült csatornákban lehetőleg új reszelőket vessünk be. A többször használt reszelőket egyszerűbb feltágítások során használjuk. Kerüljük az olyan tényezőket, amelyek magas torziós nyomatékhoz vezetnek, illetve vegyük figyelembe ezeket. Ilyen lehet, ha túl kevés öblítőfolyadékot használunk, ha nagy nyomást fejtünk ki, ha erősen görbül a csatorna, ha nagy a műszer és a dentinfelszín kontaktzónája, vagy ha túl nagy a sebesség (Endonewsletter, 2/2003).

A gyökértömés eltávolítása nikkeltitán műszerekkel

A nikkel-titán műszerekkel végzett gyökértömés-eltávolítás pontos menetében műszerek és kezelőorvosok szerint léteznek különbségek. A gyökértömés koronális részének eltávolításához vagy Gates–Glidden-fúrókat (Hülsmann és Stolz, 1997; Ferreira és mtsai, 2001; Kosti és mtsai, 2006; Schirrmeister és mtsai, 2006), introfileokat vagy felhevített műszereket (Sae Lim, 2000) használnak. Legvégül kevés kivételtől eltekintve a crowndown technikát követik. A műszereket egymás után egyre növekvő méretben (méret/konicitás) teljes munkahosszban a csatornába vezetik, s a csatornát egészen addig tágítják fel, míg a műszereken, illetve a csatornába behelyezett papírcsúcsokon semmiféle guttaperchamaradvány nem látható. A gyökértömés eltávolításának minősége a maradványok tekintetében nagymértékben függ a nikkel-titán file formájától (az él geometriája, élessége, felszínének tulajdonságai). A Flex Master (VDW Antaeos, München) és a ProTaper (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Svájc) a korábbi vizsgálatokban jó eredményeket mutattak a vágási felszín minősége tekintetében. Miután azonban bevezették a RaCe rendszert (Reamer with Alternating Cutting Edges, FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Svájc), Schirrmeister és munkatársai különböző vizsgálataikban szignifikánsan jobb eredményeket kaptak a törmelék eltávolítása és az anatomikus csatornaszerkezet megtartása tekintetében, mint a ProTaper esetében. A szerzők ezt a váltakozó élek által biztosított jó vágóképességre vezetik vissza, valamint a műszerek sima felszínére, amit elektrokémiai kezeléssel valósítanak meg (Schirrmeister, 2006a, c, d).

Hülsmann és Bluhm egy vizsgálatában a FlexMaster és a ProTaper szignifikánsan felülmúlta a Hedströmreszelőket és a GT Rotaryt mind a munkahossz eléréséhez, mind a gyökértömés eltávolításához szükséges idő tekintetében. A legjobb időeredményeket eukaliptol hozzáadásával érték el. A koronai és a középső gyökérharmadban a tisztítás hatásfokában is jobbnak bizonyult a FlexMaster, illetve a ProTaper, mint a Hedström-reszelők. Az apikális harmadban a FlexMaster és a Hedströmreszelők végeztek az élen. Összességében az apikális harmadban születtek a legrosszabb eredmények. A GT Rotary mind az időigény, mind a tisztítási teljesítmény tekintetében a leggyengébbnek bizonyult. A FlexMaster vagy a ProTaper esetében átlagosan 2 percet vett igénybe, hogy a munkahosszt elérjék, míg a GT Rotarynál és a Hedström-reszelőknél ez körülbelül 3 percig tartott (Hülsmann és Bluhm, 2004). Betti és Bramante a Quantec SC műszereket (Analytic Endodontics, Glendora CA, USA), valamint a Hedström-reszelőket vizsgálták. Vizsgálatukban a kézireszelőkkel megmunkált gyökércsatornákban szignifikánsan kevesebb maradvány volt fellelhető a cervikális harmadban, mint a Quantec SC használatával végzett revízióknál. A szerzők szerint ez arra vezethető vissza, hogy a flexibilis nikkel-titán műszerekkel szemben a nemesacél file-okat a csatorna falához lehet nyomni, hogy az ott található guttaperchát eltávolítsuk. Mindenesetre a gépi tágítási forma, a tágításnál alkalmazott nagy sebesség (1500 fordulat/perc) és a guttapercha meleg hatására bekövetkező felpuhulása következtében szignifikánsan gyorsabbnak bizonyult, mint a kézi megmunkálás (Betti és Bramante, 2001).

Imura és munkatársai összehasonlították a Hedström-reszelőket, a Quantec LX-et (Analytic Endodontics, Glendora CA, USA), a ProFile .04-et (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Svájc), valamint a Kerr-reszelőket. A legrosszabb eredményeket – azon gyökércsatornákat alapul véve, melyekben maradványokat találtak – a Hedström-file-ok produkálták, ezeket követte a Quantec LX és a ProFile .04. A legkevesebb maradványt a K-fileokkal végzett revízió eredményezte. A maradványok mennyisége ugyanakkor azokban a csatornákban, melyekből Hedström-reszelőkkel távolították el a gyökértömést, szignifikánsan kevesebb volt, mint a Quantec LX csoportban. Továbbá a Hedströmfile-ok Betti és Bramante vizsgálataival szemben gyorsabbnak bizonyultak. A szerzők mindkettőt arra vezetik vissza, hogy a Hedström-reszelők nagyobb guttaperchadarabokat képesek eltávolítani. A fogakat a revíziót követően megröntgenezték. Ha maradványok voltak még láthatók, folytatták a revíziót. A Hedström-reszelők olyan kicsi maradványokat hagytak vissza, hogy radiológiailag nem voltak kimutathatók, így a gyökértömés eltávolítását befejezettnek tekintették. Optikai megfigyeléssel azonban a maradványok láthatók voltak, ami a Hedström-reszelők rossz eredményéhez vezet a tisztítási teljesítmény tekintetében. A Quantec LX file-ok esetében a röntgenfelvételen a maradványok láthatók voltak, s a gyökértömés eltávolítását folytatták, ami egyben az időigény szempontjából a rossz eredményhez vezetett (Imura és mtsai, 2000). Nagyon gyakran lehet találkozni olyan összehasonlító vizsgálatokkal, melyeknél nem sikerült szignifikáns különbséget megállapítani a tisztítóhatás vonatkozásában a kézi műszerek vagy a nikkel-titán fileok között. Mindenekelőtt a ProFile .04 és a Hedström-reszelők/Kerr-file-ok összehasonlító vizsgálatában (Sae Lim és mtsai, 2000; Ferreira és mtsai, 2001; Kefah és mtsai, 2002; Kosti és mtsai, 2006) állapítottak meg hasonló hatékonyságot a gyökércsatorna tisztításának vonatkozásában. De a Kerr file-ok, a K3 Endo System és az M4 System sem mutatnak statisztikailag szignifikáns eltéréseket az összehasonlításban (Masiero és Barletta, 2005). Ahogy már Betti és Bramante, illetve Imura és munkatársai a Quantec file-ok esetében, egyes szerzők ellentmondásos eredményeket kaptak a szükséges idő tekintetében a kézi műszerek és a ProFile rendszer összehasonlításakor. A gyökértömés eltávolítása a ProFile segítségével – egyes esetekben kloroformmal vagy anélkül – gyorsabbnak bizonyult, mint kézi megmunkálással (Sae Lim és mtsai, 2000; Ferreira és mtsai, 2001).

Barrieshi-Nusair kloroform használata mellett rövidebb kezelési időt ért el a kézi műszerekkel, mint a ProFile rendszerrel. Ezt ugyanakkor a nikkeltitán műszerek esetében szükséges file-cserékre vezette vissza (Barrieshi- Nusair, 2002). Egy tanulmányban, melyben az új Alpha file-ok tisztítóhatását hasonlították össze különböző nikkel-titán file-rendszerekkel (ProFile, GT Rotary Files, Flex Master, ProTaper) és a manuális megmunkálással, kiderült, hogy a csatorna teljes tisztítása egyik rendszerrel sem valósítható meg. A törmelék mennyisége az Alpha fileok esetében a ProFile-hoz vagy a kézi műszerekéhez hasonlítható, amit a GT Rotary Files rendszer követ, kielégítő. A koronális részekben, melyeket először is a bemenettágítóval munkálnak meg, az Alpha-file-ok a tisztítás hatásfoka tekintetében az U alakú keresztmetszettel rendelkező rendszerek (ProFile, GT Rotary) mögött helyezkednek el. Az apikális harmadban a törmelék eltávolítása tekintetében az ötélű Alpha file mutatta a legjobb eredményeket, ezt követik az U alakú keresztmetszettel rendelkező rendszerek (ProFile, GT Rotary). Ezen a területen a legrosszabb eredményeket a háromoldalú keresztmetszettel rendelkező műszerek adták (Flex Master, ProTaper). Az apikális részben statisztikailag szignifikánsan eltérő törmelékfelhalmozódások voltak kimutathatók (Beer és mtsai, 2005).

Átöblítés és gyógyszeres lezárásaziniciális gyökérkezelés során

A gyökércsatorna átöblítése és a gyógyszeres lezárás a kemomechanikai gyökércsatorna-preparáció integrált alkotórészét képezik, mivel a gyökércsatornák komplex anatómiai formával rendelkeznek. Sem a kézi, sem pedig a rotáló gépi műszerekkel nem várható el az összes csatornafalszakasz és recessus tökéletes mechanikai megmunkálása. A pulpa vagy a periapikális régió megbetegedésének kialakulásáért, illetve annak progressziójáért elsősorban a baktériumokat tesszük felelőssé. A gyökérkezelés elsődleges célja, hogy a gyökér csatornarendszeréből a lehető legtöbb baktériumot eltávolítsuk, illetve olyan környezetet teremtsünk, amelyben a visszamaradt mikroorganizmusok nem képesek tovább élni. Ezt az aszeptikus módszereket, valamint a csatornarendszer antimikrobiális öblítőszerekkel és a csatornák gyógyszeres lezárásával történő kemomechanikai preparációját kombinálva lehet elérni (Athanassiadis és mtsai, 2007). Világszerte egy olyan koncepció terjedt el, mely szerint a csatornákat először mechanikailag feltágítják, miáltal a csíraszám a tizedére csökkenthető. Egyidejűleg szabaddá válik az út a fertőtlenítőszerek alkalmazása előtt, ami ideális esetben a csíraszám 105-ös együtthatóval való csökkentését biztosítja. Ezért a kiegészítő „kémiai tágítás” elengedhetetlen (Stoll, 2007). A gyökércsatornák iniciális kezelése során az átöblítés célja a csíraszám és a bakteriális toxinok mennyiségének csökkentése a gyökércsatorna-rendszerben, a pulpaszövet maradványainak feloldása, eltávolítása, továbbá a mechanikai tágítás támogatása, valamint a dentinforgácsok elszállítása (a DGZ és a DGZMK állásfoglalása, 2004).

A gyökércsatorna-rendszer fertőtlenítésére két módszer bizonyult kivitelezhetőnek. Az egyik a csatorna intraoperatív átöblítése egy folyadékkal – egyéb fizikai eljárás alkalmazásával vagy anélkül –, a másik egy gyógyszer behelyezése hosszú távú fertőtlenítés vagy a reinfekció megelőzése céljából (Stoll, 2007). Az eddigi vizsgálatok a nátriumhipoklorit (NaOCl) mellett szólnak, mint központi jelentőségű átöblítőszer (Haapsalo és mtsai, 2005). Ez 1%-tól 5,25%-os koncentrációig a mai napig a leginkább alkalmas öblítőszert testesíti meg a csatornarendszer kémiai tisztításához a tágítás során (Zehnder, 2006b). A NaOCl-nak az öblítőszerek közül egyedüliként megvan az a képessége, hogy a nekrotikus szöveteket feloldja (Naenni és mtsai, 2004). Az átöblítőszert a kezelés alatt állandóan cserélgetni kell, mivel a csatornában hatékony klór a szövetek feloldásának első fázisában két percen belül felhasználódhat (Moorer és Wesselink, 1982). Bystrom és Sundqvist tesztelték a 0,5%-os NaOCl és a desztillált víz hatékonyságát öt ülésben végzett öt átöblítést követően. Az egyes ülések között nem helyeztek be gyógyszert a csatornákba. Az ötödik ülés után a NaOCl-tal átöblített 15 csatornából 12-ben nem voltak kimutathatók a baktériumok. A desztillált vízzel átöblített csatornák közül 8 bizonyult csíramentesnek (Bystrom és Lindqvist, 1983).

Siquiera és munkatársainak egy vizsgálatában a csíraszám-redukció 1%-os, 2,5%-os és 5%-os NaOCl-tal történő instrumentációnál hasonlónak mutatkozott. Csíramentességet egyik esetnél sem sikerült elérniük (Siqueira és mtsai, 2000). Garcez és munkatársai tíz eltávolított fogat P. aeruginosával fertőztek meg, majd megvizsgálták a baktériumredukciót a kemomechanikus feltágítás során. Amikor a gyökércsatorna-rendszert csak NaOCl-tal és hidrogén-peroxiddal átöblítették, a baktériumszám 18%-kal csökkent. Az első K#30-as file-lal és átöblítéssel történő kemomechanikai kezelés után 41%-os redukciót tapasztaltak, a K#35-ös file-lal és átöblítéssel végzett második lépés után 62%-osat, míg a kezelés végén 40#-es K-file-lal, valamint átöblítéssel a baktériumok 93%-át sikerült eliminálni. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a mechanikai és a kémiai tágítás kombinációja a tisztítóhatást javítja, egyúttal alapot szolgáltat ahhoz, hogy a csatorna tágításával az apikális harmad jobban elérhetővé váljék (Garcez és mtsai, 2007).
A NaOCl hatásfoka a koncentráció növekedésével javul (Spangberg és mtsai, 1973). A gyökércsatornában mérhető baktériumszám csökkenése azonban 5%-os koncentráció mellett nem nagyobb, mint 0,5%-os koncentrációnál (Bystrom és Sundqvist, 1985), s 1%-os oldattal kellő szövetoldó hatást lehet elérni. A NaOCl baktericid hatása, valamint a szövetoldó hatás a folyadék melegítésével lényegesen nő (Sirtes és mtsai, 2005).

A mellékhatások miatt adja magát, hogy alacsonyabb koncentrációkkal dolgozzunk, a folyadékot melegítsük fel, és az átöblítőkanülöket az apextől 3 milliméternél ne vezessük tovább, hogy a körülvevő szövetek károsodását megelőzzük. Mivel a NaOCl jelenleg az egyetlen szövetoldó hatással rendelkező oldat, továbbra is elsődlegesen választandó szer marad a gyökércsatornák átöblítésénél, pedig nem kellőképpen óvatosan történő alkalmazása súlyos klinikai komplikációk kialakulásához – mint fájdalom, ödéma, haemorrhagia, szövetnekrózis, lágyszöveti defektusok és paresztéziák – vezethet. A nikkel- titán reszelőkre kifejtett korrodáló hatását sem zárhatjuk ki (Stoll, 2007). A klórhexidin öblítőszert jó antimikrobiális tulajdonságai miatt már több mint 30 éve alkalmazzák a parodontológiában. A klórhexidinmolekula [1,1 hexametilén-bisz-5- (4-klórfenil)-biguanid-diglukonát] kationos karaktere miatt a dentin hidroxilapatitjához kötődik, s ezáltal jó szubsztantivitással rendelkezik. A baktérium-sejtmembránok anionos elemeihez, a Gram-pozitív baktériumok teichonsavainak foszfátcsoportjaihoz, illetve a Gram-negatívok lipopoliszacharidjaihoz való kapcsolódása révén a citoplazmamembrán permeabilitása és az ozmotikus egyensúly megváltozik. A bakteriális enzimek inaktiválása végül a sejt metabolizmusának károsodását eredményezi. A klórhexidin 0,19 ppm-os koncentrációtól bakteriosztatikus, és körülbelül 100 ppm-os koncentrációtól baktericid hatású. A legtöbb endodontiai szempontból lényeges csírával szemben, valamint a Gramnegatív és Gram-pozitív csírákkal és gombákkal szemben egyaránt jó a hatékonysága. Ezen antibakteriális tulajdonságai miatt az endodontiában öblítőszerként vagy gyógyszeres lezárás céljából használják. Gyógyszeres lezáráshoz egy 2%-os klórhexidingél alkalmazása javasolt. Magas viszkozitása következtében a dentinnel való érintkezési ideje meghosszabbodik, az antibakteriális hatása megnő, s a periapikális szövetekre gyakorolt toxikus mellékhatása igen csekély (Rödig és Hülsmann, 2005).

1957 óta használják a gyökércsatornák átöblítése során az EDTA (etilén-diamin-tetraecetsav)-oldatot, melynek előnye abban rejlik, hogy a test pH-jához közeli pH-értékkel rendelkezik, s a gyökércsatorna átöblítése során a dentin kalciumionjaival kelátképződés jön létre, ami a dentint felpuhítja, így a csatorna tisztítását lényegesen megkönnyíti. Az EDTA-oldattal és a nátriumhipoklorittal való váltakozó átöblítés alkalmas arra, hogy a hipoklorit fertőtlenítő hatását fokozzuk. Ezt a hatást a smearlayer eltávolításával, valamint a felületi feszültség csökkenése révén, a NaOCl ezzel együtt járó jobb penetrációjával érjük el (Stoll, 2007). A kalcium-hidroxidot – Ca(OH)2 – már 1920 óta használják gyógyszeres lezárás céljából, illetve gyökértömő anyagként. Egy erősen lúgos anyagról van szó, amelynek pH-értéke körülbelül 12,5, és nedves közegben hidroxilionokat bocsát szabadon, amelyek kellő koncentrációban, direkt sejtkontaktus esetén a baktériumsejt membránjának szétesését, a fehérjék, enzimek denaturálódását, valamint a bakteriális DNS károsodását idézhetik elő. Az antibakteriális hatás mellett szövetfeloldó hatással is rendelkezik, továbbá stimulálja a keményszövetek képződését. Bystrom és Sundqvist vizsgálata alapján a megvizsgált gyökércsatorna-rendszerek 97%-a négyhetes kalcium-hidroxidos lezárást követően csíramentesnek bizonyult. Antibakteriális szer alkalmazása nélkül a preparált, de meg nem tömött csatornákban a második ülésben ismét kimutathatók voltak a baktériumok. Vannak azonban olyan beszámolók is, melyek szerint gyógyszer alkalmazása ellenére az esetek akár 30%-ában még felfedezhetők mikroorganizmusok az endodontiumban. A NaOCl-os átöblítés és Ca(OH)2-os lezárás kombinált alkalmazása mellett a gyökércsatornák tisztábbnak bizonyultak, mintha csak NaOCl-ot alkalmaztak volna. A Ca(OH)2 nem hatékony az összes mikroorganizmussal szemben. Az Enterococcusok és a gombák az így elért pH-értéket tolerálják. Egy másik probléma abban rejlik, hogy a fertőzött dentin mélyébe való diffúziója korlátozott. A circumpulpalis dentinben a pH-érték gyors emelkedése figyelhető meg. A dentin külsőbb rétegeiben, valamint a gyökér apikális harmadában ez a hatás csak egy hét elteltével, késleltetve és gyengébben alakul ki (Rödig és Hülsmann, 2005).

A kalcium-hidroxid e rossz diffúziós képessége annyiban okoz gondot, amint azt Peters és munkatársai egy vizsgálatukban kimutatták, hogy a vizsgált fogak 77–87%-ában a dentintubulusok baktériumokkal szennyezettek. Három különböző réteget vizsgáltak: a pulpa közelében, középtávolságban, illetve a cementhez közel. Az esetek 62%-ában anaerob, Gram-pozitív mikroorganizmusok voltak kimutathatók a cementközeli dentinben (Peters és mtsai, 2001). Skandináviában két olyan vizsgálatban, mely a gyökércsatornáknak a rosszul sikerült gyökérkezeléseket követő mikrobiális szennyezettségével foglalkozott, az összes csatornában Enterococcus faecalist mutattak ki. Hancock III és munkatársai abból a tényből kiindulva, hogy Skandináviában a kalcium-hidroxidos lezárás az endodontiai kezeléseknél standard metódusnak számít, arra a következtetésre jutottak, hogy a Ca(OH)2 az E. faecalis ellen nem hatékony (Hancock III és mtsai, 2001). Manapság egyre több kísérletben vizsgálják, hogy miként lehet a dentintubulusokban különböző vivőanyagok segítségével a hidroxilionok jobb, mélyebb penetrációját elérni. A Ca(OH)2 olyan preparátumokkal való kombinációi, mint a CHX, jódjód- kálium, NaOCl, glicerin vagy paraklórfenol, alacsonyabb felületi feszültséggel és zsíroldó tulajdonsággal rendelkeznek, így jobb a penetrációs képességük. Ezeknek a kombinációknak a fölénye azonban még nem egyértelműen bizonyított (Rödig és Hülsmann, 2005).

Átöblítés és gyógyszeres lezárásrevízió esetén

Egy gyökértömés megismétlése során elengedhetetlen a gyökércsatorna bőséges átöblítése, hogy a megmaradt mikroorganizmusokat és a feloldott, illetve fellazított guttaperchát a csatornarendszerből eltávolítsuk. A NaOCltal való átöblítés a szokásos (1–2,5%-os oldat) minden műszerváltás után (Barrieshi-Nusair, 2002; Masiero és mtsai, 2005). A NaOCl akár 5,25%-os koncentrációit is használják; ugyanakkor minél nagyobb a NaOCl koncentrációja, annál nagyobb a vitális szövetek károsodása (Spanberg és mtsai, 1973). Alternatívaként 0,2-től 2%-ig terjedő koncentrációban klórhexidinglukonát (CHX) jön szóba, főként a kimutatott E. faecalisra gyakorolt jobb hatása következtében. A 2%-os oldat esetében a NaOCl-hoz képest az E. faecalisra jobb fertőtlenítő hatást sikerült igazolni (Oncag és mtsai, 2003). Chang és munkatársai egy kutatásukban megvizsgálták a NaOCl és a CHX toxicitását in vitro emberi desmodontális sejttenyészeten. Arra az eredményre jutottak, hogy mindkét anyag koncentrációtól és behatási időtől függően ezekre a sejtekre citotoxikus hatást fejt ki. Ennek a megállapításnak a klinikai jelentőségét azonban még tovább kell vizsgálni, mivel az oldat szövetekkel való érintkezési zónájának is döntő jelentősége van, s ezeket a gyökérkezelés során az eljárástól függően minimálisra lehet korlátozni (Chang és mtsai, 2001).

Sassone és munkatársai a NaOCl és a CHX különböző koncentrációinak Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Porphyroman gingivalis és Fusobacterium nucleatum elleni hatékonyságát vizsgálva – organikus anyag jelenlétében és anélkül – a következőket figyelték meg: 0,12%-os koncentrációban a CHX az E. faecalist egyik vizsgált behatási idő után sem volt képes eliminálni. 0,5%-os koncentrációban az E. faecalison kívül minden csíra elpusztult már az első érintkezés során. Minden mikroorganizmus eliminálódott 1%-os CHX-, 1%- os NaOCl- és 5%-os NaOCl-oldattal (Sassone és mtsai, 2008).

Jeansonne és munkatársainak egy vizsgálatában, amelyben az 5,25%- os nátrium-hipoklorit és a 2%-os klórhexidin hatékonyságát hasonlították össze, a konyhasóoldathoz képest mindkét oldattal való öblítés csökkentette a kolóniaképző egységek számát. A CHX fertőtlenítő hatása jobb volt, mint a NaOCl-é, ugyanakkor a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns, és egyetlen esetben sem sikerült teljes csíramentességet elérni (Jeansonne és mtsai, 1994). Mivel egyedüli átöblítéssel sok esetben a gyökércsatornában nem valósítható meg a csíramentesség, főként revíziók esetében – amelyeknél gyakran rezisztens csírák, mint amilyen az E. faecalis és a C. albicans domináns szerepet játszanak –, fontos, hogy egy hatékony gyógyszeres lezárást alkalmazzunk. A kalcium-hidroxidos lezárás gyökértömések megismétlésekor csak részben sikeres, mivel nem hat minden csírával szemben egyformán jól. Az elért pH-érték néhány mikroorganizmus, mint például az Enterococcusok és a gombák toleranciatartományában helyezkedik el (Rödig és Hülsmann, 2005).

Ercan és munkatársai kalcium-hidroxid és 2%-os klórhexidin keveréke, 2%-os klórhexidingél, valamint az önmagában alkalmazott kalcium-hidroxid hatékonyságát vizsgálták Enterococcus faecalisszal és Candida albicansszal szemben. Arra az eredményre jutottak, hogy a 2%-os klórhexidingél ebben az in vitro vizsgálatban önmagában szignifikánsan hatékonyabb volt, mint a Ca(OH)2/CHX keverék vagy az önállóan alkalmazott Ca(OH)2. Hatékonynak találták az E. faecalis és a C. albicans eliminációjában, hangsúlyozták azonban az in vivo vizsgálatok szükségességét (Ercan és mtsai, 2006). Orstavik és Haapasalo egy vizsgálatukban a CHKM (klórfenol-kámformentol), Ca(OH)2; NaOCl, valamint klórhexidin E. faecalis, S. sanguis, E. coli és P. aeruginosa csírákra kifejtett hatását vizsgálták. A CHKM potensebb fertőtlenítőszernek bizonyult a Ca(OH)2-dal szemben (Orstavik és Haapasalo, 1990). Egy Tanriverdi és munkatársai által végzett in vitro vizsgálatban is, melyben szintén a kalcium-hidroxid, a paraklórfenol, valamint a klórfenolkámfor-mentol hatékonyságát vizsgálták Enterococcus faecalissal fertőzött gyökércsatornákban, a CHKM bizonyult a leghatékonyabb fertőtlenítőszernek. Egy nap után a paraklórfenollal együtt jobbnak bizonyult a Ca(OH)2-hoz képest, három nap után pedig a Ca(OH)2 előtt a leghatékonyabbnak (Tanriverdi és mtsai, 1997).

Siqueira és De Uzeda marhák dentinjét fertőzték meg Actinomyces israelii, Fusobacterium nucleatum vagy Enterococcus faecalis csírákkal. Ezeket a fertőzött dentinhengereket egy órán át, egy napig, illetve egy hétig kalcium-hidroxiddal hozták érintkezésbe konyhasóoldattal vagy klórfenol-kámfor-mentollal kombinálva. A Ca(OH)2 és CHKM keveréke az obligát anaerob mikroorganizmusokat a dentintubulusokban egy órán belül elpusztította. Az E. faecalis eliminálásához egy napra volt szükség. A Ca(OH)2 és konyhasóoldat keveréke egy hét után is hatástalannak bizonyult az E. faecalissal és a F. nucleatummal szemben. A szerzők azt a következtetést vonták le, hogy CHKM hozzáadása a Ca(OH)2 antibakteriális hatását fokozza (Sigueira Junior és De Uzeda, 1996). Sukawat és Srisuwan ugyanerre az eredményre jutottak, amikor a Ca(OH)2/CHKM, Ca(OH)2/desztillált víz, illetve Ca(OH)2/CHX 0,2% keverékeinek E. faecalisszal szembeni hatékonyságát vizsgálták. A Ca(OH)2/CHKM alkotta keverék a dentintubulusokban minden baktériumot elpusztított, s összességében szignifikánsan hatékonyabbnak bizonyult, mint a Ca(OH)2 /desztillált víz vagy a Ca(OH)2/CHX 0,2%, melyek hatástalanok voltak a csírákkal szemben (Sukawat és Srisuwan, 2002).
A szerzők véleménye a CHKM alkalmazása mellett vagy elutasítása terén jelentős eltéréseket mutat. A CHKM alkalmazását – a gyökértömések revíziója során gyakran kimutatott E. faecalisszal szembeni, sok vizsgálatban igazolt hatékonysága ellenére – néhány szerző a citotoxicitása miatt elutasítja. Egyes szerzők kimutatták, hogy a vér és a rekrotikus szövetek a CHKM antibakteriális hatását meggátolják (Rödig és Hülsmann, 2005).

Figyelembe véve a tényt, hogy a klórfenol-kámfor-mentol – főként kalcium-hidroxiddal kombináltan – az E. faecalisszal, valamint a C. albicansszal szemben kimagaslóan hatékonynak bizonyult, gyógyszeres lezárásként gyökértömések revíziója során alkalmazása javasolt. Desmodontális sejtekkel való közvetlen érintkezés esetén a NaOCl és a CHX is toxikusnak bizonyult, ugyanakkor a szerzők egyetértenek abban, hogy mindez szakszerű alkalmazás esetén elhanyagolható, mivel érintkezési zónák alig léteznek. Ez sok szerző véleménye szerint ugyanúgy érvényes a CHKM-re. A gyökércsatornában maradt mikroorganizmusok eliminálásának feltétele a gyökértömés hatékony eltávolítása. Egy guttaperchatömés eltávolításának nehézségi foka attól függ, milyen jól kondenzált a tömés. Egy nem optimálisan kondenzált gyökértömés darabonként, vagy akár egy darabban is eltávolítható. Amennyiben a tömés tömören kondenzált, segíthet, ha a guttaperchát kloroformmal, eukaliptollal vagy egy más oldószerrel enyhén felpuhítjuk (Kosti és mtsai, 2006). A gyökértömés eltávolítása jelentősen egyszerűsödik, ha a kezelés kezdetén, illetve folyamán kisebb oldószerdepókat viszünk be a csatornába, melyek képesek arra, hogy felpuhítsák a guttaperchát. Sokféle ilyen oldat létezik. A legismertebbek közé tartozik a kloroform, a xilol, az eukaliptol, a narancsolaj és a halotán. Ezeknek a segédeszközöknek az előnyeit és hátrányait később ismertetjük, mivel alkalmazásukat kritikusan kell szemlélni. Jelen vizsgálatban eukaliptolt használtak oldószerként, mivel egyes vizsgálatok szerint ugyan kevésbé hatékonyan oldja fel a guttaperchát, mint például a kloroform, de egészségügyi szempontból ártalmatlannak számít.

Az ortográd revíziók sikeressége

Annak esélye, hogy apikális parodontitis nélkül iniciális kezelésnél vagy a gyökértömés ortográd revíziója során panaszmentességet kapjunk, 92–98% között mozog. Apikális parodontitist mutató fogak esetében teljes gyógyulást az esetek 74–86%-ában sikerül elérni. Sőt, a funkció megtartását figyelhetjük meg a kezelt fogak 91–97%-ánál egy jelentéktelennek nem tekinthető időn keresztül. A szerzők nem látnak döntő eltérést az először gyökérkezelt, illetve az ortográd revízión átesett fogak között (Friedmann és mtsai, 2004). Más szerzők adatai kevésbé pozitívak. Az ortográd revíziók sikeraránya 65% (Molven, 1974; Allen és mtsai, 1989) és több mint 80% (Strindberg, 1956; Selden, 1974; Sjögren és mtsai, 1974; Hülsmann és Bluhm, 2004) között mozog. Egy vizsgálat során 75 darab, 2–11 mm-es apikális felritkulást mutató gyökérkezelt fogat láttak el konvencionálisan. A gyökértömést ortográd úton eltávolították, majd ezt követően kalcium-hidroxidos gyógyszeres lezárást alkalmaztak, s a panaszok lecsengése után lege artis gyökértömést készítettek. A pácienseket 2–8 év közötti követéses vizsgálatnak vetették alá. A klinikai és radiológiai vizsgálatok teljes gyógyulást mutattak a fogak 61,6%-ánál, nem volt teljes a gyógyulás 14%-nál, s nem sikerült a kezelés 24%-nál (Caliskan, 2005).

Sundqvist és munkatársai a revíziót igénylő fogak esetében megvizsgálták mind a baktériumokat, mind pedig a revíziók sikerarányát. Egy ötéves követéses vizsgálati időszakban az 54 revízióból 37 sikeresnek bizonyult (74%). A 24 fog közül, melyek gyökércsatornáiból a revízió során mikroorganizmusokat izoláltak, 18 meggyógyult. A 26 fogból, melyek gyökércsatornájából nem voltak baktériumok kitenyészthetők, 19 tökéletesen meggyógyult. A különbség nem volt statisztikailag szignifikáns. A 66%-os sikerráta azoknál a fogaknál, melyek gyökércsatornájából Enterococcus faecalist izoláltak, valamivel alacsonyabb volt, mint a teljes vizsgálati anyag átlaga (Sundqvist és mtsai, 1998). Scheck és Gängler egy retrospektív vizsgálatában ortográd revízión átesett fogakat követtek klinikailag és radiológiailag. Az utóvizsgálat egy 12 éves időszakot ölelt fel, ahol nem egy időben történt minden egyes ellenőrzött revízió. 29 fog egy év után, 21 fog kettő-négy év után, 11 fog öt-hét év után, 15 fog pedig 8-10 év után került a vizsgálatra. Az értékelésnél a mércét a periapikális régióban található lézió csökkenésének különböző fokozatai jelentették. Tizenkét fog esetében az apikális felritkulás teljes redukcióját és klinikai tünetmentességet sikerült megállapítani (1. fokozat). 29 fog esetében egy feltételesen sikeres kezelést diagnosztizáltak, majdnem tökéletes redukcióval, keskeny, sarló alakú felritkulásmaradványokkal, klinikai tünetmentességgel (2. fokozat). 24 esetben csak a kiindulási leletekhez képest kisebb felritkulást és klinikai tünetmentességet értek el (3. fokozat). Összesen 86 ortográd revízión átesett fogat vizsgáltak. A sikertelenség kritériumai közé tartoztak az elvégzett gyökércsúcsreszekciók, extrakciók, valamint a mérsékelt gyógyulási tendenciák, illetve a kiindulási állapot rosszabbodása. A sikertelen esetek közé 45 fog tartozott (46,05%). Elfogadható terápiás eredménynek tekintették a gyógyulás tekintetében 2. és 3. fokozatba sorolt fogakat, sikeresnek pedig az apikálisan tökéletesen gyógyult, klinikailag tünetmentes (1. fokozat) fogakat eredményező terápiát. A 46,05%-os sikertelenségi ráta mellett ez a vizsgálat megkérdőjelezi az ortográd revíziók értelmét. A szerzők többsége mégis ezt javasolja, mivel sok esetben lehetőség van arra, hogy egy apikális parodontitist konzervatív eljárással teljes gyógyulásra bírjunk, egyéb esetekben pedig legalábbis hosszú időre klinikai tünetmentességet érjünk el. A szerzők álláspontja szerint bizonytalan eseteknek a mind nagyságukban, mind struktúrájukban változatlan felritkulásokat kell tekinteni. Ez a bakteriális támadás és a szervezet saját immunrendszere közti egyensúlyra utal, s hibásan néhány szerző terápiás sikerként értékeli (Scheck és Gängler, 2007).

Ámbár a nem sebészi kezelés számít a legtöbb szerző szerint a sikert ígérő terápiás megoldásnak, még mindig sok orvos képviseli azt az álláspontot, hogy a sebészi eljárás, illetve a kettő kombinációja jelenti a jobb alternatívát (Peikoff, 2005). Az intraoperatív, retrográd gyökértömés, melyet a reszekció után végzünk el, a csírák gyökércsatornába való bejutásának problémáját rejti magában, hiszen alig lehetséges az operációs terület tisztán és szárazon tartása. Az új technikák, mint például a mikroszkóp alatt, ultrahangos eszközökkel végzett gyökércsúcs-reszekciók, Zeiss, Lin és Fuss szerint a gyökércsúcs tökéletes reszekcióját teszik lehetővé, minimális szögelhajlással, a gyökércsúcs körüli kavitás pontos preparációjával 3-4 mm-es mélységig, minimális csontveszteség mellett és komplikációk – mint például a lingvális csatornafal perforációja – nélkül. A Granadai Egyetemen végzett összehasonlító vizsgálatban 29 pácienst három csoportra osztottak fel, ahol az első csoportban az oszteotómiát, a gyökércsúcs-reszekciót és a kavitáspreparációt forgó eszközökkel végezték. A második csoportban – az ultrahangos kavitáspreparáció kivételével – ugyanígy jártak el, míg a harmadik csoportnál a hozzáférést mikrofűrészekkel alakították ki, s a kavitást ultrahanggal preparálták. Klinikai sikerességet, amit a tünetmentesség határozott meg, 17 esetben (58,6%) értek el, míg a röntgenfelvételek 16 páciensnél teljes csontos regenerációról tanúskodtak. A sikerráta egy év után 40%-os volt az 1. csoportnál, 70% a másodiknál, és 66,7% a 3. csoport esetében. A legjobb eredményeket tehát az ultrahangos preparáció segítségével érték el (Vallecillo és mtsai, 2002).

Maddalone és munkatársainak a Milánói Egyetemen végzett vizsgálatában 128 gyökércsúcs-reszekált fogat három éven át követéses vizsgálatnak vetettek alá. A léziókat 1, 3, 6, 12, 24, illetve 36 hónap elteltével radiológiailag megvizsgálták. Nyolc fogat fraktúra következtében el kellett távolítani (ezek mind gyökércsappal ellátott fogak voltak). A 120 további vizsgált személynél a sikerráta 92,5%-os volt. 94 fog a sebészi beavatkozás során keletkezett kavitás teljes gyógyulását mutatta, 17 fogat az „apikális hegesedéssel gyógyult” kategóriába soroltak, míg négynél bizonytalan gyógyulás volt megfigyelhető. A 120 vizsgált fogból összesen 80 volt egy év után a radiológiai vizsgálat szerint gyógyult. Nem sikerült különbséget megállapítani a frontfogak, a premolárisok és a molárisok között (Maddalone és mtsai, 2003). Friedmann és munkatársai 37–85%-ban adják meg a teljes gyógyulás arányát a gyökércsúcs-reszekciót követően, továbbá 86–92%-ban a funkció megtartását egy bizonyos időn keresztül (Friedmann és mtsai, 2004). Wang és munkatársai 74%-os sikerarányról számolnak be. A gyógyulási arány szignifikánsan magasabb volt a kicsi (≤5 mm) apikális lézióval rendelkező fogak esetében (Wang és mtsai, 2004). Az operációs technika minősége, a periapikális lézió jelenléte, valamint az apikális és koronális lezárás minősége jelentik a legfontosabb, meghatározó jellegű prognosztikai tényezőt a gyökércsúcs-reszekciók sikeressége szempontjából (Rahbaran és mtsai, 2001).
Dr. Rudolf Beer