Direkt restaurációk: a cél természetesnek maradni

662
5. ábra: Opaleszcencia a zománcban.

Frontfogakat helyreállítani nehéz feladat, főleg nem teljesen szabályos fogak esetében. Ha megőrizzük az eredeti jellegzetességeket a kiterjedt restaurációk készítésénél, szinte láthatatlanná válnak, és nem hirdetik messziről, hogy viselőjük mosolya már nem érintetlen.

Ahogy nő az igény az élethű restaurációk iránt, egyre több anyag áll rendelkezésünkre a készítésükhöz. Manapság a páciensek választása gyakran esik a kompozitra, hisz olcsóbb és gyorsabban elkészül, mintha más technikát alkalmaznánk.

Szerencsére a modern anyagok megfelelő alkalmazásával képesek vagyunk esztétikus eredményt elérni; ennek demonstrálására mutatom be az alábbi esetet, melyet Tokuyama Estelite Sigma Quick kompozittal készítettem el.

Esetismertetés

40-es évei közepén járó hölgy betegem fronttömései nem esztétikusak. Széleik elszíneződtek, színük elüt a környező fogszövettől, a formájuk sem anatómikus. A vizsgálat és a lehetőségek ismertetése után végül direkt kompozit restaurációk készítése mellett döntöttünk (1. ábra).

1. ábra: Kiindulási állapot, megfigyelhetjük az egyedi jellegzetességeket, foltokat, formákat.
1. ábra: Kiindulási állapot, megfigyelhetjük az egyedi jellegzetességeket, foltokat, formákat.

A munka megkezdését megelőzte a tervezés, lenyomatot vettem a páciensemről, majd a mintán viasszal kialakítottam a leendő fogformákat, melyekről szilikonsablont készítettem. Érdemes időt szánni erre a lépésre, később nagyon megkönnyíti a munkánkat, gyorsabban, egyszerűbben alakíthatjuk ki a végleges fogformákat, jobban tervezhetővé válik a különböző rétegek felvitele (2. ábra).

2. ábra: Wax-up és a szilikonsablon.
2. ábra: Wax-up és a szilikonsablon.

Az izolálás előtt határozzuk meg a fogszínt, később a száradó fogak egyre világosabbak, és az eredeti színük sokszor csak egy nap elteltével lesz újra az eredeti [1., 3., 8.].

A következő lépés a beteg érzéstelenítése és a tökéletes izolálás. A száraz, tiszta munkaterület az egyik feltétele a hosszú távon sikeres kompozitrestaurációk készítésének. Tanácsos már a régi tömések eltávolítása előtt izolálni a fogakat, ilyenkor könnyebb adaptálni a kofferdamgumit, és a betegnek is kényelmesebb, ha a preparálás során nem a szájába kerül a hűtővíz, illetve a törmelék.

A régi tömések eltávolítása után a vestibuláris zománcéleket ferdére preparáltam. Más és más preparálási formát tanácsol a gyártó cég a különböző kompozitmárkáknál, de a legtöbb esetben elmondható, hogy érdemes ferdére alakítani a zománcéleket, ezzel egy fokozatos átmenetet biztosíthatunk a restauráció és a fog között. Így nem látszik egy éles vonal a zománc és a kompozit határvonalán, melyet a két közeg eltérő törésmutatói okozhatnak [1., 3., 8., 11.].

A zománcfelszíneket szelektíven savaztam 39%-os foszforsav segítségével (Tokuyama eching gel HV). 2%-os klórhexidinoldattal töröltem át a dentinfelszíneket, ezzel csökkentve a dentin kollagénszálait gyengítő matrix metallo proteázaktivitást. A savazott zománc- és a dentinfelszínekre önsavazó bondot vittem fel (Tokuyama EE bond), mivel egyes irodalmi adatok szerint a dentin foszforsavas savazása degradálhatja a kollagénszálakat, s ezzel hosszú távon jobban csökkenti a kötőerőt a dentin és a kompozit között (3. ábra) [4., 5., 7., 10.].

A palatinális hátlemezeket az előre elkészített szilikonsablon segítségével, a restauráció aproximális falait előre formált matricával (Garrison, Blue VariStrip) alakítottam ki, az előre meghatározott zománcszínnel. Minden kompozitréteget, így ezt is simítsuk el ecsettel, így tiszta, átlátható felszíneket kapunk, és jobban tudjuk kontrollálni, hogy hová, milyen szín kerül (4. ábra).

3. ábra: A régi töméseket eltávolítottam, a zománcélet ferdére preparáltam. 4. ábra: Palatinális és aproximális felépítés.
3. ábra: A régi töméseket eltávolítottam, a zománcélet ferdére preparáltam.
4. ábra: Palatinális és aproximális felépítés.

A következő réteg a Sigma Quick esetében egy opak szín, mely eltakarja a „száj sötétjét”, így a restauráció színe jobban érvényesül, nem lesz szürkés/kékes áttetsző. Ezzel a réteggel elkezdhetjük kialakítani a mamelonokat. A legtöbb esztétikus restaurációra szánt kompozitnál megtalálhatjuk az erre a célra szánt opak színeket. Ha olyan rendszert használunk, melyben a zománc- és az opak színeken kívül található még egy harmadik opacitással rendelkező opaleszcens paszta is, akkor mindenképp hagyjunk helyet ennek a zománcréteg és az opak réteg között a fog felső harmadában.

Ennek a rétegnek több szerepe is van itt. Az egyik, hogy finoman ráhúzhatjuk a zománc-dentin határra, így elrejtve a preparáció határát, a másik pedig, hogy utánozhatjuk ezzel a természetes fogak opaleszcenciáját
(5. ábra).

5. ábra: Opaleszcencia  a zománcban.
5. ábra: Opaleszcencia a zománcban.

Ez az optikai jelenség teszi igazán élővé és természetessé a restaurációnkat. A lényege, hogy a fogon áthaladó kevert fehér fény különböző összetevői másként reagálnak a hidroxiapatit- kristályokra, amikkel találkoznak. A hosszabb hullámhosszal rendelkező sárgás/vöröses sugarak gond nélkül áthaladnak a kristályok között, míg a rövidebb hullámhosszú kékes/lilás sugarak visszaverődnek. Ez a teljes zománcra jellemző, mégis az incizális egyharmadban figyelhető meg, ahol a fény átjuthat a fogon, és nem nyelődik el az opak dentinrétegben, így okozva a korona éli részének kékes színét
(6. ábra).

6. ábra: Opak réteg.
6. ábra: Opak réteg.

Ezt a jelenséget kék festéssel próbálják esetenként utánozni, ami nem ad tökéletesen élethű eredményt. Ha összezárt fogakat vizsgálunk, az alsó fogak felszínéről visszavert fény szintén szűrődik, csak fordítva. Itt a szájon verődik vissza a kékes/lilás szín, míg a fogon átjut a sárgás, így eltünteti az él kékes színezetét.

Miért van szükség ehhez külön opaleszcens rétegre?  Ebben a rétegben 380–500 nm szemcseméretű, úgynevezett szóró részecskék vannak, melyek törésmutatója nagyban eltér a rezin mátrixétól, így megvalósítva az opaleszcenciát (7. ábra) [1., 3., 8., 9.].

Opak pasztából alakítottam ki az „incizális háló”-t, mely egy vékony csík a természetes fogak élén. Itt a zománcprizmák rendeződése miatt nemcsak a kékes árnyalatok verődnek vissza, hanem a sárgás/vöröses is, így ez a terület vékonyan fehér vagy sárga a természetes fogaknál [8.].

A zománcrétegre, ha mindent jól csináltunk, körülbelül 0,5 mm helyünk maradt. Ez a vastagság ideális, hogy az előre meghatározott színt megkapjuk. Vastagabb réteggel szürkébb, vékonyabb réteggel sárgább árnyalatokat érhetünk el.

A zománcpasztát szintén ecsettel terítjük szét, ezzel egy sima egyenletes réteget kapunk, és elkerülhetjük a túltömést (8. ábra).

Ezután egy gyémántfúró segítségével „belekarcoltam” az incizális harmadban található jellegzetes fehér csíkok helyét a restauráció felszínébe. A gyémántot lassú fordulaton használtam, hogy a preparálásom tényleg csak a legfelső réteget érintse. Ezután az így kialakított csíkokba opak, fehér festéket vittem fel vékonyan, melyet megint lefedtem egy réteg zománcszínnel (9. ábra) [6., 8.].

Az összes réteg felvitele után, még a kofferdamizolálás levétele előtt, a fogakat glicerinnel fedtem, hogy elzárja a kompozit felső rétegét az oxigéntől, és a polimerizációs lámpával újra megvilágítottam az egészet. Ezzel megakadályozhatjuk az oxigén inhibíciós réteg kialakulását, a restaurációnk tartósabb lesz, és könnyebben polírozható [1., 3., 8., 9.].

A finírozáshoz kemény fém finírozókat használtam, gyorsítóba fogva lassú fordulaton. Ez a lépés nemcsak a felesleges kompozit eltüntetése és a felületek elsimítása miatt fontos, így lehetőségünk nyílik megfelelő másodlagos és harmadlagos felszíni morfológiát kialakítani.

Az első finírozás után, bejelölhetjük azokat a területeket, ahol meg szeretnénk változtatni a felszínt. Behúzódásokat, új tükröző felületeket hozhatunk létre, finírozókorongok, gyémántok, keményfém finírozók segítségével.

A finírozás után egy többlépcsős polírozás következett. Először durva szemcsés polírpaszta és kefe segítségével, majd 3, illetve 1 mikron szemcsenagyságú finom polírpasztával és gyapotkoronggal [2., 8.].

A restaurációhoz használt Estelite Quick kompozit nano-mérettartományú, szferikus töltőrészecskékkel rendelkezik, így rövidebb polírozással is elérhetjük a megfelelően fényes felszínt. Később sem mattul be ez, köszönhetően az egyenletes szemcsenagyságnak (10. ábra).

7. ábra: Paleszcens réteg. 8. ábra: A zománc-  paszta felvitele. 9. ábra: Egyedi színezet kialakítása 10. ábra: A finirozás és polírozás lépései.
7. ábra: Paleszcens réteg.
8. ábra: A zománcpaszta felvitele.
9. ábra: Egyedi színezet kialakítása
10. ábra: A finirozás és polírozás lépései.

A kezelés után fel kell hívni a páciensünk figyelmét arra, hogy a fogai most világosabbnak tűnnek, ennek az oka a kiszáradás. 1-2 nap után tudjuk megfelelően értékelni az elkészült munkánkat, de már ilyenkor is komoly esztétikai javulás látható.

11. ábra: Az elkészült munka.
11. ábra: Az elkészült munka.

Az elkészült munkával a páciensem elégedett volt, gyorsan és kis anyagi ráfordítással segíthettem rajta (11. ábra).

12. ábra: Előtte/utána
12. ábra: Előtte/utána

Irodalom

1. Clinical procedure for producing aesthetic stratified composite resin restorations. Devoto W. Pract Proced Aesthet Dent 2002; 14:541–543.
2. Comparison of different finishing/polishing systems on surface roughness and gloss of resin composites. Antonson SA, Yazici AR, Kilinc E, Antonson DE, Hardigan PC. J Dent 2011;39 (Suppl 19:e9-e17)
3. Conservative Restoration of Anterior Teeth Vanini L, Mangani F, Klimovskaia O., Viterbo Acme, 2005
4. Dentin Bonding: Matrix Metalloproteinases and Chlorhexidine LEEW. BOUSHELL, DMD, MS* EDWARD J. SWIFT, JR., DMD, MS Vol 23 • No 5 • 347–352 • 2011 Journal 352 of Esthetic and Restorative Dentistry  jerd_464 347..352
5. Dicalcium phosphate (CaHPO4·2H2O) precipitation through ortho- or meta-phosphoric acid-etching: Effects on the durability and nanoleakage/ultra-morphology of resin-dentine interfaces Autore/i: Feitosa VP, Bazzocchi MG, Putignano A, Orsini G, Luzi AL, Coelho Sinhoreti MA, Watson TF, Sauro S JOURNAL OF DENTISTRY
6. Direct composite restaurations in anterior teeth. Managing Symmetry in central incisors, Gaetano Paolone, The international journal of esthetic dentistry volume 9 number1 spring 2014
7. In vivo degradation of resin-dentin bonds in humans over 1 to 3 years. Hashimoto M, Ohno H, Kaga M, Endo K, Sano H, Oguchi H. J Dent Res. 2000 Jun;79(6):1385–91.
8. Layers, An atlas of composite resin stratification. Manauta J, Salat A. Chapter 4 and 5, Quintessence Books, 2012.
9. Layering Concepts in Anterior Composite Restaurations, Didier Dietschi J Adhesive Dent 2001;3:71–80
10. State of the art of self-etch adhesives. Van Meerbeek B, Yoshihara K, Yoshida Y, Mine A, De Munck J, Van Landuyt KL. Dent Mater. 2011
11. The Physical Basis of Transparency in Biological Tissue: Ultrastructure and the Minimization of Light Scattering J. ¹heor. Biol. (1999) 199,181}198 Article No. jtbi.1999.0948, available online at http://www.idealibrary.com on SOG NKE JOHNSEN* AND EDITH A. WIDDER

Dr. Berkei Gábor