Diódalézer szerepe a fogínysorvadás és a fogimplantáció kockázatainak csökkentésében

532
Diódalézer szerepe a fogínysorvadás és a fogimplantáció kockázatainak csökkentésében

A peranyagokból és az események visszaidézéséből számtalan esetben kitűnik, a beteg védelmét ellátó ügyvéd pedig sokszor erre hivatkozik, hogy „elmaradt az egészségügyi törvényben előírt legnagyobb gondosság”, a beteget az orvos nem ennek a jogszabálynak megfelelően vizsgálta ki. Hiszen – mint ahogyan rutinszerűen az ügyvéd érvel – ha az orvos előre ismerte volna a kockázatokat, lett volna esélye azok csökkentésére, elkerülésére, és a káreset valószínűleg nem következett volna be. Mivel nem vizsgálta meg a kockázatokat minden részletre kiterjedően, szinte törvényszerű, hogy mint fel nem mért vagy figyelmen kívül hagyott kockázatok utólag magyarázatot adhatnak a beteg állapotában bekövetkezett problémák keletkezésére. A kockázatok fel nem ismeréséért az orvost egyértelmű felelősség terheli.

A fogágygyulladás okozta évezredes problémák mellett új jelenségként figyelhetők meg az utóbbi három évtizedben elterjedt fogászati implantátumok körüli gyulladások, majd ezek következtében jelentős csontveszteség jelentkezése. Ezek aránya a különböző statisztikai adatok szerint széles értékek között változik, évek alatt az esetek 5–35 százalékában megfigyelhető a beültetett implantátumok körül.

A köznyelvben fogínysorvadás néven ismert jelenség egy szinte észrevétlenül előrehaladó és magától meg nem álló olyan folyamat, amely törvényszerűen néhány év alatt a saját fogak vagy hasonló módon akár az implantátumok körüli gyulladáshoz, csontveszteséghez, meglazulásához, majd a fogak, illetve implantátumok elvesztéséhez vezet. Jellemző módon későn válik a beteg számára nyilvánvalóvá, hogy fogai stabilitása annyira csökkent, hogy hamarosan elveszíti fogait.

A fogvesztés kockázatai tudományos vizsgálatok eredményeként jelentős részben ismertek. Ezen kockázati tényezők céltudatos „szűrővizsgálat” keretében végzett kiértékelése révén a problémára hamarabb fény derülhet. A gyakori kockázatok, amelyek a fogágy vagy az implantátum körüli szövetek károsodásához vezethetnek, nagyon sokfélék lehetnek, számuk meghaladja a százat, ha pedig a ritkábban előforduló kockázatokat is figyelembe vesszük, számuk akár ezer feletti lehet. Nyilvánvaló, hogy csak szisztematikus vizsgálattal és elemzéssel lehet „teljes felmérést” végezni, kezdve a gyakorinak tekinthető kockázati tényezők rutinvizsgálatával, majd a talált eredmények alapján a feltárt kockázatokra fókuszálva további részletkérdéseket kell elemezni. Mert a fogak vagy implantátumok körüli szövetek elvesztésének megelőzése érdekében konkrétan, személyre szabottan meg kell tudni, milyen kockázatok játszanak elsősorban szerepet
az illető egyén foglazulásában, mivel minden embernél más és más kockázatok szerepelhetnek döntő mértékben. A kockázatok időben történő felmérése, elemzése mind a beteget, mind az orvost érinti, a fogazattal kapcsolatos összes további tevékenységet alapvetően meghatározza. Csak a kockázatok részletes ismeretében, illetve figyelembevételével lehet tartós, orvos és beteg számára egyaránt megnyugtató fogászati munkát tervezni, végezni, valamint a fogazat ezen elért állapotát hosszú időn keresztül fenntartani.

Albander és munkatársainak a Journal of Periodontologyban megjelent átfogó tanulmánya rámutat arra, hogy a felmérések szerint a 30 év feletti lakosság több mint felénél, a 45 év felettiek 85 százalékánál jelentkezik a fogínysorvadás (Albander et al.: Destructive periodontal disease in adults 30 years of age or older in the USA 1988–1994. J. Periodontol, 1999, 70–13).

A mindennapi fogorvosi gyakorlat számára jól értelmezhető módon legtöbbször a 3 mm mélységű tasak jelenléte esetén mondható ki a fogínysorvadás mint megbetegedés jelenléte.

A kérdéskör részletes vizsgálatára, a kockázatok elemzésére a Gáspár Medical Centerben (www.gasparmed.hu; www.inysorvadas.hu; www.fifike.hu) kidolgoztunk egy diagnosztikai rendszert, egy komplex programot, amelyben a fogvesztés és az implantátumvesztés kockázatának elemzését végezzük. Ezt követően a feltárt kockázatok csökkentésére terápiás ajánlás készül, majd a megfelelő eljárások alkalmazásával lehet a sikeresség útjában álló akadályok jelentőségét, hatását redukálni.

Több évtizedes hazai és nemzetközi megfigyelések szerint a periimplantáris gyulladásos folyamatok kísértetiesen hasonlítanak a természetes fogak körül kialakult jelenségekhez, így az egyre nagyobb számú implantátumot viselő páciens esetében hasonló problémával kerülünk szembe, mint a lakosság nagy részét érintő krónikus periodontitis esetén. A fogorvos és az implantológus közel ugyanazt a szöveti jelenséget tapasztalja a fogak vagy az implantátumok körüli lágyrészek, illetve a csontállomány tekintetében, hasonlóak a radiológiai jelek, a helyi, valamint az általános következmények. Így a lényegüket tekintve szinte megegyező kockázatok elemzése is mindkét megbetegedés esetén hasonlatos.

Közismert tény, hogy a nem megfelelő szájhigiénia bizonyítottan fogkövekhez, fogágygyulladáshoz, ínytasakokhoz, implantátumok körüli periimplantitishez – vagyis fogászati góc keletkezéséhez –, továbbá következményes súlyos általános betegségekhez (szívinfarktus, bőrbetegségek, koraszülés stb.) vezethet. Így napjainkban – amikor ezt már jól tudjuk, mert tudományos vizsgálatok bizonyítják – emiatt is
és az eddigieknél hatványozottan nagyobb figyelmet kell fordítani a gondos szájápolásra. Ez a tény is abba az irányba mutat, hogy a kockázatok feltárása két szempontból is nagyon fontos, mert nemcsak a fogak és implantátumok elvesztése, hanem a kialakult góc okozta második, következményes betegség lehetősége szempontjából is alapvető jelentőségű.

A gáspár medical Center (gmC) által kidolgozott kockázatelemzés (FiFiKe)

A Fogínysorvadás és Fogimplantáció Kockázat Elemzés (rövidítve FiFiKE) tartalma, területei a következők:

Az első lépésben kérdőívek, adatlapok kitöltése, alapvizsgálatok elvégzése történik:

1. Általános egészségi állapot kivizsgálása

Az általános egészségi állapot, előzetes műtétek, góccal lehetségesen összefüggő betegségek, labor, gyógyszerek, allergia, vitaminok, antioxidánsok. Az implantáció általános egészségi állapotbeli feltételei. Fizikai korlátok (mozgáskorlátozottság).

1. Általános egészségügyi állapot – kérdőív

2. Egyéni szervezeti egészség kockázatvizsgálata, értékelése
Életmódbeli, mentális, magatartási, személyiségi, pszichés, szerzett kockázatok. Dohányzás, alkohol, drogok, szokások, életvitel, szájhigiéniai és szájápolási szokások, pszichés státusz, együttműködési készség, utasítások betartása, beteg kooperációja, egészségi ismeretek, idő, amit rászán a beteg a fogkezelésekre, beavatkozás közbeni együttműködés, tűrőképesség, pszichés labilitás, pánikbetegség, reális elvárások. Csontritkulás és gyógyszerei, csontélettani értékek.
1. Gyógyszerek értékelése – kérdőív
2. Csontritkulás értékelése – kérdőív
3. Tájékoztatás értékelése – kérdőív
4. Betegségek értékelése – kérdőív
5. Életmód értékelése – kérdőív

3. Szájüregi állapot vizsgálata és értékelése

Szájüreg és fogazat ápoltsági állapota, parodontális státusz, nyálkahártya, íny, gócos fogak. Harapási forma, fogsorok közötti térköz, parafunkciók. Az implantáció szájüregi feltételei. A fogágy, maradékfogazat állapota, fogstabilitás, a fogelvesztés okai, körülményei. Szájnyitási korlátozottság.
1. Fogínysorvadás vizsgálata – adatlap
2. Szájnyálkahártya vizsgálata – adatlap
3. Fogászati kérdőív
4. Rágás vizsgálata – adatlap

4. Fogászati állapot vizsgálata, értékelése

Protetikai, esztétikai, biomechanikai, anatómiai vizsgálatok, intermaxilláris térköz, felhasználható fogak, extrakciók, modellanalízis, mosolyvonal, eddigi fogpótlás, ideiglenes pótlás.

1. Fogstátusz – adatlap
2. Szájhigiéniai vizsgálat – adatlap

5. Állcsontok , csontkínálat vizsgálata, értékelése

Anatómiai és csontviszonyok, csontkínálat, csontpótlás. A befogadó csont mennyiségi, minőségi jellemzői, sebgyógyulás jellemzői; csonttömörítés vagy csontpótlás, csontátültetés szükségessége. Az implantáció csontkínálati feltételei.
1. Állcsont – adatlap
2. Panorámaröntgen

A második lépésben az első lépésben már feltárt kockázati tényezők alapján további vizsgálatok történhetnek az egyéni szükséglet szerint. Ezek között szerepelnek: nagylabor, kislabor, allergiavizsgálatok, fül-orr-gégészet, belgyógyászat, mikrobiológiai tenyésztés, fogászati kezelési terv, állcsont-CT, implantológiai kezelési terv, csontsűrűség értékelése, csontritkulás-laborvizsgálatok, biszfoszfonát szedése esetén csontélettani laborvizsgálatok.

A harmadik lépésben a kockázatelemzés során feltárt kockázatok csökkentésére javaslatok kidolgozása, az egyéni kockázatcsökkentést célzó kezelések, eljárások összefoglalása szerepel: szubgingivális depurálás, APDT-kezelés, dióda sebészi lézer periodontális és periimplantáris alkalmazása, mechanoterápia-sínezés, szoftlézerkezelés, hialuronsav, öblögető, fogak megtartó kezelése, implantáció, pótlás, csontpótlás, sinus lifting, allergénmentes pótlás, lézerműtétek és lágyrészkorrekciók, lézerrel asszisztált gyökérkezelés, piezoeljárások, gondozásba vétel, valamint az egyéni kockázat struktúraelemeinek megfelelő speciális kezelések.

A FiFiKE program keretében hét kérdőív eredményeinek összesítése (96 kérdés szerepel a kérdőíveken), hat vizsgálati adatlap adatainak leírása (50 vizsgálat adatai kerülnek az adatlapokra), hét egyéb területi kockázat összegzése, vagyis összesen 20 vizsgálatcsoport eredményeinek összesítése történik.

A kapott eredményeket az értékelési módszer szerint alacsony, közepes, magas vagy nagyon magas kockázat kategóriákba soroljuk, kérdésenként is, és komplett vizsgálati laponként is.

Az értékelési módszerrel a vizsgálat pontosan ki tudja mutatni a fennálló egyes kockázatokat, értékeli őket súlyosságuk szerint, rámutat az esetleges további vizsgálatok szükségességére, feltünteti a konkrét kockázat csökkentésére alkalmas módszereket. A kockázatelemzéshez kapcsolódó értékelés kitér a vizsgált helyzet eredményei alapján a saját fogak vagy az implantátumok várható zavartalan élettartamának hosszára, az állapot javítását eredményező teendőkre. A kockázatcsökkentést célzó kezeléseket követően a kockázati kategória újraértékelhető.

A dióda sebészi lézer jelentősége a fogínysorvadás és fogimplantáció kockázatainak csökkentésében

Az elemzés során megállapított problémákat célzott kockázatcsökkentéssel lehet jól kezelni. A feltárt kockázatok kezelésében széles körben alkalmazható a diódalézer. A dióda sebészi lézerek két hullámhossza terjedt el különösen széles körben a fogászati alkalmazásban kedvező tulajdonságai miatt: a 810 nm-es és a 980 nm-es. A kettő között már évtizedes verseny tapasztalható. Az utóbbi évek bebizonyították, hogy a 810 nm-es tartományban dolgozó lézerek fényének abszorpciója abban különbözik a 980 nm-esétől, hogy a hemoglobinban és a melaninban való elnyelődése kifejezettebb. Ez azt eredményezi, hogy addig, amíg a parodontális tasakok kezelésében a 980 nm-es lézerek az általánosan elfogadott 3 W-os teljesítményen hatékonyak, addig a 810 nm- es lézerek hasonló hatékonyságot mutatnak már a 2 W-os tartományban.

Amikor kiderült, hogy a 810 nm-es, 2 W-os lézerek jó szöveti hatásfokkal alkalmazhatók, elterjedtek a gyakorlatban, a fogászati praxisban. A legfontosabb előnyös tulajdonságok:

  • Kifejezett hemosztatikus hatás, vérzéscsillapító effektus
  • Minimális a beavatkozás utáni fájdalom és ödéma
  • Kifejezett effektivitás, hatékonyság
  • Elkerülhető a gingivarecesszió
  • Pontos alkalmazhatóság
  • Az elektrokauternél gyorsabb és zavartalanabb sebgyógyulás
  • Hegesedés elkerülése
  • Hatékonyság a parodontális megbetegedések területén
  • A páciensek keresik, kérik és nagy arányban elfogadják a lézerkezelést
  • Egyszerű, könnyű, biztonságos alkalmazás

Az általános fogászati praxis orvosa lézertechnika segítségével szélesebb körben tud végezni parodontális beavatkozásokat, endodontiai kezeléseket, ambuláns szájsebészeti műtéteket, esztétikai fogászati kezeléseket stb. Mára a lézertechnika fejlődése, a komputerizáció, a jól kidolgozott szakmai protokollok könnyen kezelhetővé, biztonságossá és eredményessé tették a lézereket. Az FDA által elfogadott, evidenciákon alapuló fogászati tevékenységek között egyre nagyobb teret kapnak a lézeres fogászati beavatkozások. A lézereket használó fogorvosok mind szélesebb tevékenységi körben tudnak hatékonyan, a legújabb technikákat alkalmazva dolgozni, betegeiknek egyre többféle ellátási területen tudnak gyógyító eljárásokat biztosítani.

A 2 W-os, 810 nm-es lézer lehetővé teszi az alkalmazónak a hagyományos vágás nélküli, vértelen és varrat nélküli sebészeti tevékenységet.

Az eddigi ismeretek szerint kicsinek tűnő teljesítményhez képest mégis alkalmas a lágyszövetek vágására, koagulációjára, vaporizációjára, a felületek sterilizálására.

A sztomatológiai célra kifejlesztett berendezések elsősorban az általános fogorvosi praxisok számára ajánlottak. A sebészi hatások létrehozására alkalmas lézer 2 W teljesítményű. Folyamatos és impulzus üzemmódban működik. A diódalézer-berendezések GaAlAs diódával működő lézerek, amelyek általában 810 nm-es hullámhosszon, infralézerrel dolgoznak. Pilotlézerük piros színű dióda.

Az FDA által jóváhagyott sebészi diódalézeres beavatkozások

Excíziós és incíziós biopszia, nyálkahártya alatt levő fogak feltárása, fibromaeltávolítás, frenulectomia, frenotomia, gingivectomia, gingivoplasztika, hemosztázis és koaguláció, implantátumfeltárás, abscessusok incíziója, parodontális tasakok kezelése, gyulladásos lágyrészek és növedékek kimetszése, lézeres lágyrészküret, leukoplákia kezelése, körülmetszés, papilloma eltávolítása, pulpectomia, gyökércsatorna kezelése, gingivahiperplázia redukciója, koronahosszabbítás a lágyrészek kezelésével, parodontális tasakok lézeres kezelése, szulkusz-dekontamináció, herpesz, afta, gyulladásos elváltozások kezelése, vesztibulumplasztika.

A lenyomatvételi technikákban a lézeres szulkuszkezelés új lehetőségeket nyitott. Nem kellenek a nehézkes szulkusztágító fonalak, a fogcsonk preparálását követően a diódalézerrel a csonk körüli lágyrészek jól kezelhetők, világos kontúrok alakíthatók ki, és sikeresebb azonnali lenyomatvételre, pontosabb leképezésre adnak lehetőséget. Addig, amíg a szulkusztágító fonalakkal a vérzéscsillapítás, valamint a szulkusz tágítása foganként gyakran akár 2–5 perc időt is igényelt, addig a lézerrel ez foganként 20–30 másodperc alatt elvégezhető. A legújabb lézertechnika kis gyakorlás után egyre tökéletesebb lenyomatok vételéhez segíti hozzá a fogorvosokat, ráadásul úgy, hogy jelentős időt lehet megtakarítani. A szulkuszkezelést a szájhigiénikus is végezheti.

A lézerek segítségével könnyen, gyorsan, vérzés és különösebb előkészületek nélkül elvégezhető a fogpótlások elkészítése előtti számos lágyrészkorrekció. A felesleges nyálkahártyarészek, a zavaró ínyrészletek, a hátrányos redők lézersebészeti eltávolítása csupán néhány másodperc alatt végrehajtható. Vérzés, fájdalom, ödéma és egyéb panaszok csak elvétve várhatók. A sebészi lézerek alkalmasak az implantátumok feltárására, a lágyrészek minimális traumával járó eltávolítására. Általában felületi spray vagy kenőcs elegendő az érzéstelenítéshez. A keletkező lágyrészseb gyors hámosodása jó ínyszéli záródás feltételeit adja. Vérzés nincs, ödéma, fájdalom nem várható.

A diódalézerek indikációi között egy új, fontos terület az orthodontiai alkalmazás. A fogszabályozás kapcsán a frenulumok átmetszése, a gingiván keletkező hiperpláziák eltávolítása könnyen elvégezhető. Az elő nem tört, lágyrésszel fedett fogak feltárása vérzés nélkül, könnyen és gyorsan megoldható. Segíti a tökéletes eredmény elérését a fogkoronák meghosszabbítása, a konturálás elvégzése.

A kariológiai beavatkozások során a szuvas üreg szélénél található vérző ínyszél megnehezíti, esetenként lehetetlenné teszi a megfelelő restauráció elkészítését. Gyakori, hogy az V. osztályú kavitások és approximális káriesz esetén van szükség az ínyszél korrekciójára. Lézerrel az ínyszél kontúrja alakítható, vérzés nélkül redukálható, majd a tömés azonnal elkészíthető.

A fogínysorvadás, valamint a fogimplantáció kockázatai között feltárt számos tényező hatásosan, gyorsan és a beteg számára kevés kellemetlenséggel kezelhető diódalézerekkel. A tradicionális fogászati kezelések lézerrel asszisztált módon sokkal sikeresebben végezhetők, gyorsabb gyógyulási időt eredményeznek (gyökérkezelés lézerrel, lágyrészek gyors gyógyulása, lenyomatvétel, implantátum feltárása stb.). A fogpótlásokhoz vett lenyomat esetén a preparált szél határán levő lágyrészek jól konturált vonalai segítik a precíz munkát, a konzerváló fogászati beavatkozásokhoz a megfelelően előkészített, vérzéstől mentes ínyszél fontos.

Az implantátumok hosszú idejű és zavartalan funkcióban maradásának fontos feltétele, hogy a beültetés eredményét veszélyeztető kockázatokat a minimálisra csökkentsük. Az implantátum behelyezése előtti időszakban a jobb körülmények biztosítása, a nagyobb sikeresség érdekében számos előkészítő beavatkozásra van szükség. Az egyik legalapvetőbb feltétel a kifogástalan szájhigiénia kialakítása, majd fenntartása. A betegek döntő többsége szenved parodontális problémáktól, éppen emiatt vesztik el nagyrészt fogaikat, és szorulnak implantációs fogpótlásra. Ha azonban a saját fogak elvesztését eredményező gyulladásos folyamatok az implantátum behelyezésekor és azt követően is fennállnak, akkor reálisan lehet arra számítani, hogy az implantátumokkal a páciens hamarosan hasonló helyzetbe jut, mint saját fogaival. Elsősorban a parodontális tasakok kezelése okoz sok gondot. Ebben a diódalézerek által biztosított eredmények rendkívül nagy előrelépést jelentenek. A lézeres baktériumelimináláshoz, a tasakhám eltávolításához, a steril felszínek biztosításához a lézer olyan megoldást kínál, ami a gyulladásos folyamat megszüntetése mellett jelentős tapadásnövekedésre, az oszteoblasztok stimulációja révén pedig csontappozícióra is esélyt ad.

A dióda fogászati lézerek segítségével pár pillanat alatt lehet elvégezni frenulumok átmetszését, hiperpláziák megszüntetését, nyálkahártya-elváltozások eltávolítását. A maradékfogazat megfelelő állapotának és a szájüreg jó higiénés viszonyainak biztosítása a fogászati kezelések hosszú távú sikerességének elengedhetetlen alapfeltételét adja. Ehhez a lézerek kitűnő kiegészítő eszközként állnak rendelkezésre.

A cél a beteg számára olyan megoldást találni – a kockázatok szisztematikus feltárásával és a diagnosztizált hátrányos tényezők hatékony kezelésével –, amivel a legtovább lehet biztosítani, hogy saját fogai minél hosszabb ideig megtarthatók legyenek, illetve a költséges kezelések, mint például az új fogpótlások, az implantáció, tartósak és eredményesek legyenek. A dióda fogászati lézerek a fogínysorvadás, valamint a fogimplantáció kockázatainak csökkentésében kiemelten fontos szerepet töltenek be.
Gáspár Medical Center, www. fifike. hu