Digitális tervezés és kifogástalan megvalósítás

765

Teljes kerámia restaurációk készítése az alsó és felső állcsonton, csökkent harapási magasság esetén

A „Smile Award 2016” győztes pályamunkája az „Európai-Közel-keleti-Afrikai térség” kategóriában egy olyan páciens restauratív fogászati ellátását mutatja be, aki súlyosan erodált fogazattal rendelkezett. Célzottan defektusorientált megközelítés jellemzi ezt az esetbemutatást. Az erősen kopott foganyag minimálisan invazív eljárással történő restaurációját digitális technika révén, precíz tervezéssel és aprólékos, pontos kivitelezéssel valósították meg.

A kiterjedt kopást és eróziót szenvedett fogak ellátásának problémája egyre gyakrabban jelentkezhet praxisunkban. A patológiás fog­anyagveszteséget előidézheti dentális erózió (savhatásra kialakuló károsodás), attríció (fogcsikorgatással és más parafunkcióval összefüggő elváltozás) vagy abrázió (mechanikai ok általi károsodás). A legtöbb esetben számos tényező hozzájárul a klinikai kép kialakulásához. Ha a kiváltó okokat feltérképeztük, a megfelelő terpiás beavatkozásokat meg tudjuk tervezni. A modern fogászati megközelítés szerint nagyon kritikusan kell kezelnünk, ha a készítendő restauráció jelentékeny mennyiségű foganyag feláldozását igényli. Sokkal helytállóbb megoldás, ha a meglévő foganyag megőrzésére törekedve, a rehabilitáció minimálisan invazív vagy noninvazív módon történik, adhezív rögzítésű restaurációkat választva.

A következő esetbemutatással ezt a megközelítést szeretnénk ismertetni.

Preoperatív szituáció

A páciens az első konzultáció alkalmával korlátozott rágófunkcióra és fogérzékenységre panaszkodott. Emellett fogai megjelenésével, esztétikájával sem volt megelégedve. A fogászati vizsgálat nagy kiterjedésű szuvas léziókat és számos elégtelen záródású tömést fedett fel. Minden fogon kiterjedt dentális eróziót figyelhettek meg (1. ábra). A frontfogak jelentős mértékű foganyagveszteséget szenvedtek.  A mosolyelemzés megmutatta, hogy a fogak hosszúság-szélesség aránya nem a kívánt irányba mozdult el. Kismértékű mosolygás helyzetében a fogakat alig lehetett látni, lényeges volt a mosolyvonal és a középvonal közötti eltérés is.

1. ábra: Az anterior régiót érintő kiterjedt foganyagveszteség.
1. ábra: Az anterior régiót érintő kiterjedt foganyagveszteség.

Jelentős volt a harapási magasság vertikális dimenziójának a csökkenése. Funkcionális rendellenességet (pl. kraniomandibuláris diszfunkció) nem fedeztek fel. A kiterjedt kezelést indokolta az esztétika, az arányok, valamint a funkció helyreállítása.  Ezért szükségessé vált az okklúzió újbóli meghatározása és a verikális dimenzió beállítása is.

Mock-up készítése

A kezelési terv megalkotásához megfelelő alapokra van szükség, ezért a Face Hunter szkennert használták a páciens arca digitalizált másának létrehozásához. A hagyományos fényképekhez képest a preoperatív állapot 3 dimenziós nézete jelentős előnyöket hordoz, mivel lehetővé teszi, hogy megtekintsük az előrevetített állapotot különböző nézetekből is, ezáltal biztosítva egy valósághű képet. A megemelt harapási magasságban készült digitális wax-up a PlaneSystemmel készült. Ebben a lépésben a fogak helyzete, hossza, méretei és formái a funkcionális és esztétikai szabályok, kritériumok alapján kerültek meghatározásra. A „digitális artikulátor” modult a statikus és dinamikus okklúzió ellenőrzésére alkalmazták. A digitálisan kalkulált mozgási irányok meg­egyeztek a fogak okklúziós felszínei által irányított mozgásokkal. Ebben a folyamatban az extraorális esztétikai jellemzőket is ellenőrizték.

Az olyan adottságok, mint a bipupilláris vonal, a mosolyvonal és a középvonal lefutása, nagyon fontos referenciaértékként szolgálnak az archarmónia helyreállítása során.

A Zirkonzahn szoftvere által megtervezett szegmenseket használták fel a PMMA mock-up elkészítéséhez, a CAD/CAM-technológián alapuló frézeléssel. A mock-uppal fogpróbát végeztek, és mind funkcionális, mind esztétikai szempontból is kielégítőnek találták (2. ábra). Az új szituációt és a harapás megnövekedett vertikális dimenzióját a páciens elfogadta (3. ábra). Ebből kifolyólag a mock-up egy mintaként szolgálhatott a későbbi beavatkozásokhoz (4–5. ábra). Az ideiglenes koronák elkészítéséhez digitális tervezést alkalmaztak.

2. ábra: A digitális wax-up a PMMA mock-up elkészítéséhez szolgált alapul. 3. ábra: A mock-up bepróbálása. 4–5. ábra: A kezdeti és a kívánt szituáció esztétikai analízisének összehasonlítása.
2. ábra: A digitális wax-up a PMMA mock-up elkészítéséhez szolgált alapul.
3. ábra: A mock-up bepróbálása.
4–5. ábra: A kezdeti és a kívánt szituáció esztétikai analízisének összehasonlítása.

Csonkelőkészítés és a provizórikus ellátás előkészítése

A restauratív ellátás mind a teljes alsó, mind pedig a teljes felső állcsontot érintette. Az elégtelen záródású, sérült restaurátumokat kicserélték, és a fogakat előkészítették a defektus kiterjedése által meghatározott módon (6. ábra). A fogak preparálását minimálisan invazív eljárással végezték, a felső frontfogakat koronákhoz, az alsó frontokat héjakhoz, az őrlőket pedig betétekhez és koronákhoz készítették elő. A digitális tervezéssel készült végleges szituációt az előkészített fogakra vetítették, hogy a beavatkozás minimálisan invazív és additív részleteit bemutathassák. Hagyományos lenyomatokat vettek az állcsontokról, és ezeket elküldték a laboratóriumnak (7. ábra). A belőlük készült modelleket egy laborszkennerrel digitalizálták (S600, Zirkonzahn). Az előkészített csonkok színét a laboratóriumban megvizsgálták, hogy az individuális színeket megfelelően meg tudják határozni. Ez különösképpen fontos akkor, ha teljes kerámia restaurátumok készülnek, mivel a fogcsonkok színe jelentősen befolyásolja ezen anyagok optikai tulajdonságainak megjelenését.

6. ábra: Defektusok által irányított preparáció a felső és alsó állcsonton. 7. ábra: A klinikai szituáció továbbítása, hagyományos lenyomatvétel útján.
6. ábra: Defektusok által irányított preparáció a felső és alsó állcsonton.
7. ábra: A klinikai szituáció továbbítása, hagyományos lenyomatvétel útján.

Az ideiglenes restaurátumokat CAD/CAM-technológiával gyártották. A koronákat, héjakat, onlay-ket a preparált felszínekhez alakították a digitális mock-upon, és ezután teljes kontúr fogműveket faragtak fogszínű PMMA anyagból (8. ábra). A restaurátumok illeszkedését a modellen ellenőrizték.

Ezt követően felpolírozták ezeket, és ideiglenes kompozit rögzítőcementtel ragasztották be. A funkciót és az esztétikát a szájban ellenőrizték. Az ezt követő 8 hétben a páciens megfigyelhette az új szituációt, a megemelt harapási magassággal együtt (9. ábra). Ebben a fázisban még mindig lehetséges volt a restarációk módosítása, minden különösebb nehézség nélkül.  A páciens nagyon hamar hozzászokott az új harapási magassághoz, minden komplikáció nélkül.

8. ábra: A provizórikus restaurátumokhoz készült tervek a mock-upról. 9. ábra: A páciens nagyon hamar hozzászokott a CAD/CAM-technológiával készített ideiglenes koronákhoz.
8. ábra: A provizórikus restaurátumokhoz készült tervek a mock-upról.
9. ábra: A páciens nagyon hamar hozzászokott a CAD/CAM-technológiával készített ideiglenes koronákhoz.

Teljes kerámia restaurátumok készítése

A végleges restaurátumok a mock-upok adatai alapján készültek el. A kezdeti arcszkent is alapul véve, a koronák, a betétek és a héjak a mock-up-pal megegyező paraméterekkel készültek el (10. ábra). A kezelés egészen eddigi pontjáig minden lépést digitális úton végeztek el, hagyományos wax-up elkészítése nélkül. Ettől akkor tértek el, amikor az egyéni kerámiarestaurátumokat készítették, különös tekintettel a héjakra, mivel ezek esztétikus kivitelezése meglehetősen igényli a jó manuális készségeket is. Jelen esetben a cél: a préskerámiai eljárással elérhető legjobb funkcionalitású és esztétikájú eredmény.

Ebből kifolyólag a számítógép által tervezett restaurátumokat 5 tengelyű faragóegység munkálta ki viaszból (M5 Heavy Metal Milling Unit, Zirkonzahn), és ezt követően az IPS e.max lítium-diszilikát üvegkerámia anyag préselésével készítették el (11. ábra). A felső frontrestaurátumokat visszaszedték, és kiegészítették élethű karakterisztikával, valamint a színárnyalatok játékával.  Az LT (alacsony transzlucenciájú) A1-es színű tömbből készült koronákat redukálták, ezt követően az incizális területeket leplezőkerámiával építették fel (IPS e-max Ceram). Az alsó frontokra és a molárisokra készült monolitikus préskerámia restaurátumok megfelelő esztétikát mutattak önmagukban is (tömb színe: MT A1). Ezeket a monolitikus restaurátumokat magas fényre polírozták, majd festésekkel individualizálták (IPS e.max Shades/Essence & Glaze). A modelleken a teljes kerámia restaurátumok nagyon természethűen mutattak a színeiket és formáikat tekintve egyaránt (12. ábra).

10. ábra: A kiindulási arcszken és mock-up alapján készülő végleges restaurátumok. 11. ábra: Az egyedi restaurációk viaszmintázata, préseléses eljárással készülő lítium-diszilikát üvegkerámia, végső kidolgozás. 12. ábra: A felső frontkoronák bukkális felszínét visszaszedték, és ezt követően leplezték. Az alsó fogakra készített héjak, valamint a molárisokra készült onlay-k és koronák, monolitikus restaurációk. 13. ábra: Adhezív cementezéshez történő előkészítés.
10. ábra: A kiindulási arcszken és mock-up alapján készülő végleges restaurátumok.
11. ábra: Az egyedi restaurációk viaszmintázata, préseléses eljárással készülő lítium-diszilikát üvegkerámia, végső kidolgozás.
12. ábra: A felső frontkoronák bukkális felszínét visszaszedték, és ezt követően leplezték. Az alsó fogakra készített héjak, valamint a molárisokra készült onlay-k és koronák, monolitikus restaurációk.
13. ábra: Adhezív cementezéshez történő előkészítés.

Adhezív cementezés

Az individuális kerámiarestaurációk rögzítéshez történő előkészítése során 4,9%-os folysavval, 20 mp-en keresztül kezelték azok belső felszínét (IPS Cermic Etching Gel). A megtisztított, preparált fogak felszínét pedig Syntac Classic rendszerrel kondicionálták, amely tartalmaz egy primert, egy adhezívet és a Heliobondot. A lítium-diszilikát kerámiarestaurátumokat duál kötésű rögzítő cementtel adhezív módon ragasztották be, a gyártó utasításait követve az eljárás során (Variolink Esthetic DC), (13. ábra).

A restarátumok kiváló marginális illeszkedést mutattak az adhezív cementezést követően. A széli záródás vonalában a természetes foganyagba történő átmenetük lényegében láthatatlan maradt. A formákat és a funkciót illetőleg a restaurációk tökéletesen azonosak voltak azzal az eredménnyel, amit az ideiglenes koronák segítségével valósítottak meg (14–16. ábra). A végleges restaurátumok CAD/CAM technológiával és préseléses eljárással készültek. A nagyon vékony, defektus által meghatározott kiterjedésű egyedi restaurátumok egy esztétikus, funkcionális és megbízható megoldást jelentenek a fogazat rehabilitációja érdekében.

14–15. ábrák: Az eredmény fotódokumentációja: A fogak funkcionalitása és esztétikája teljesen kielégítette a páciens elvárásait.
14–15. ábrák: Az eredmény fotódokumentációja: A fogak funkcionalitása és esztétikája teljesen kielégítette a páciens elvárásait.
16. ábra: Az elégedett páciens.
16. ábra: Az elégedett páciens.

Összegzés

A digitális technológia – például az arcszennert is idevéve – óriási segítséget jelent a kezelési terv megalkotásának folyamatában. A fent bemutatott minimálisan invazív megközelítésű ellátás – a CAD/CAM-technológia felhasználásával – könnyűszerrel kivitelezhető. A virtuális wax-up készítése, a CAD/CAM mock-up, ideiglenesek és a viaszmintázat, amelyet a préseléses eljáráshoz használtak fel, mind azt szolgálják, hogy előre jól kiszámítható, esztétikus és költséghatékony végeredményt érhessünk el. A kezelést követően 3 hónappal készített intraorális fényképek egy stabil, kiegyensúlyozott okklúzióról és a parodontális szövetek kiváló állapotáról tanúskodnak.

Prof. dr. Petra Gierthmühlen, Udo Plaster (Németország)
Forrás: Dental Press