Daganatos páciensek rehabilitációja navigált implantációs eljárással

683

Az implantológia a szájüregi rehabilitáció alapvető, rutinszerű elemévé vált, és a legmegbízhatóbb eljárás a teljes helyreállítás során. A modern fogászati ellátásban az implantációs fogpótlások már megszokottnak tekinthetők, és ezek jelentik a legmegfelelőbb kezelést. Azonban, különösen a szájüreg rosszindulatú betegségeiben szenvedő betegek esetében, jelentős mértékben megváltozik a száj­üreg anatómiája, a kiterjedt sebészeti beavatkozások és kiegészítő sugárterápia következtében. A besugárzáson átesett állkapocs esetében nem javasolt tisztán nyálkahártyán megtámasztott fogpótlást készíteni a xerostomia és az oszteoradionekrózis kockázata miatt. A mucosa terhelésének megakadályozására az egyetlen alkalmazható módszer a dentális implantátumok behelyezése, és az implantátumokon megtámasztott fix fogpótlás elkészítése [1, 2]. Hagyományosan az implantátumok pozícióját, méretét, számát és tengelyállását a preoperatív képalkotó diagnosztika alapján határozták meg, amely a 2D röntgenfelvételekre és a röntgensablonokra korlátozódott.

A háromdimenziós képalkotási és navigációs segédeszközök nagyobb biztonságot és további lehetőségeket kínálnak a kezelést végző implantológus számára, különösen olyan magas kockázatú esetekben, mint az extrém alveoláris gerinc atrófiában szenvedő páciensek, vagy a szájüregi daganattal küzdő betegek. A háromdimenziós képalkotással az implantációs protetika nagyot lépett előre. A fogorvos virtuálisan megtervezheti a műtétet a 3D tervezési programok segítségével [5-7]. Ezt elsősorban az olyan célzott implantátumtervező programok folyamatos fejlődése teszi lehetővé, mint a CTV (komputertomográfiás vizualizációs) szoftver.

A navigált implantológia segítségével „át lehet látni” az alveoluson, meg lehet találni az anatómiai képleteket, és minden szinten fel lehet mérni a csontkínálatot. A rendelkezésre álló adatok alapján, a számítógépen előre meghatározható az implantátumok hossza, átmérője, tengelyállása és az ideális helyzete [1-4]. A navigált implantológia előfeltétele a megfelelő képalkotó technikák használata, különösen a CBCT által kínált 3D radiográfia (CBCT, 1. táblázat) [6–8]. A modern háromdimenziós diagnosztika lehetővé teszi az implantáció részletes sebészi megtervezését, a protetikai megfontolások figyelembe vételével. A navigált implantológia számos előnyt kínál: [7-9]

1. táblázat: A különböző módszerek és rendszerek sugárterhelésének összehasonlítása
  • A sablon biztonságosan és reprodukálhatóan behelyezhető, pontosan vezeti a fúrókat, továbbá a megfelelő helyen és szögben irányítja a sebészt, hogy a tervezett pozícióba kerüljön be az implantátum.
  • Lehetővé teszi minimálinvazív, lebenyképzés nélküli műtéttechnika alkalmazását, így elkerülhető a felesleges csontexpozíció, ami kevesebb vérzést, kisebb duzzadást, rövidebb gyógyulási időt és kevesebb posztoperatív fájdalmat eredményez.
  • Alacsony torzítású és részletes radiográfiai elemzést tesz lehetővé, és jobb tanulási görbe a fogorvos, a szájsebész és a fogtechnikus által alkotott csapat számára.
  • A háromdimenziós tervezés nagyobb biztonságot nyújt a páciensek és a fogorvosok számára, különösen komplikált állcsontviszonyok és kis csontmennyiség esetén. kockázata is lényegesen kisebb.
  • Az előzetes, virtuális tervezésnek köszönhetően lényegesen nagyobb pontossággal helyezhető be implantátum, elkerülhetők a fontos anatómiai képletek, majd a fogpótlás készítésével helyreállítható a rágóképesség.
  • A műtéti idő lényegesen rövidebb.

A számítógéppel vezérelt implantáció sem mentes azonban a kockázatoktól. A navigált implantológiának is vannak hátrányai és korlátai, amelyeket szintén figyelembe kell venni: [10-12]

  • a sablon pozicionálása fogatlan állcsonton nehéz, illetve a sebészeti sablon pontatlan rögzítése a műtét során a sablon elmozdulását eredményezheti;
  • a sablon eltörhet;
  • a sablonrendszer és a szoftver függ egymástól, emellett a fogorvos, a sebész és a fogtechnikus tanulási görbéje sem azonos;
  • a korlátozott szájnyitás a sebészi műszerek pozíciójának megváltozását eredményezheti;
  • a szükséges eszközök – beleértve a szoftveres programot és a sebészi sablont is – költsége magasabb, mint a hagyományos eljárás során felmerülő költségek;
  • az implantátumpozíció műtét közbeni megváltozása nem megengedett.

A számítógép-vezérelt implantológia nagyon precíz kezelést tesz lehetővé, de a sikeres, kiszámítható végeredmény érdekében elengedhetetlen a visszafele tervezés: így a harapási viszonyok figyelembe vehetők, a kezelés kiszámíthatóbb, továbbá az esztétikai és biomechanikai elvekre könnyebb odafigyelni [11-13]. A számítógép-vezérelt implantológia esetében a visszafele tervezés (backward planning) az alábbi lépésekből áll:

  1. lenyomatvétel és mintakészítés;
  2. a fogpótlás megtervezése;
  3. CT-sablon elkészítése 3 db (2 mm átmérőjű alumínium) referenciagolyóval;
  4. CBCT/CT felvétel készítése a páciensről a behelyezett CT-sablonnal;
  5. a radiográfiai adatok beolvasása a CT-elemző szoftverbe, és az implantátum pozíciójának a megtervezése;
  6. a tervezési adatok átvitele a sebészi sablonra;
  7. navigált implantáció.

Esetbemutatás

Ebben a részben két fogpótlástani rehabilitációs esetet mutatunk be: az első páciens extrém alveoláris gerinc­atrófiában szenvedett, míg a második, daganatos beteg esetében csípőcsont beültetésével, számítógép-vezérelt implantációval, a CAMLOG Guide rendszer segítségével végeztük a kezelést.

Cikkünkben a preoperatív tervezést, a műtéti fázisokat és a posztoperatív sebgyógyulást írjuk le. A tanulmányt Németországban, a solingeni St. Lukas Kórház Arc-Állcsont-Szájsebészeti Osztályán készítettük.  Az érintett páciensek implantációs rehabilitáció céljából jelentkeztek osztályunkon sebészi reszekció és besugárzás után, de még az alsó állcsont szélsőséges alveoláris gerincatrófiájának korrekcióját célzó csípőcsont-beültetés előtt. Az implantátumok beültetését a CBCT-vizsgálat és a beültetés virtuális tervezése után, a CTV szoftver segítségével végeztük el.

Első eset

A 67 éves nőpácienst implantációs rehabilitáció céljából utalták osztályunkra. Általános egészségi állapota megfelelő volt, felső állcsontja teljesen, az alsó részlegesen fogatlan volt. A klinikai vizsgálat és a CBCT-felvétel a progresszív felszívódás következtében igen nagyfokú vertikális és horizontális csonthiányt mutatott a 3.4-3.7 és a 4.4-4.7-es régiókban. A felállított diagnózis és tervezés után megvitattuk a lehetséges helyreállító lehetőségeket, valamint az alternatív megoldásokat. A páciens nem volt elégedett az alsó kivehető fogpótlásával, rögzített pótlást szeretett volna.

Annak érdekében, hogy az implantátumon rögzített hídpótlás készülhessen, az alsó állcsont fogatlan területein csontátültetésre volt szükség. A beteget tájékoztattuk az esetleges kezelés alatti és utáni funkcionális és esztétikai kockázatokról, valamint elmagyaráztuk a kezelés lépéseit is. Öt hónappal az alveoláris gerinc crista iliaca eredetű csonttal történő rekonstrukcióját követően (2. ábra) – folytattuk a kezelés megtervezését, azaz a preoperatív protetikai tervezést és a navigált implantáció előkészítését.

Lenyomatvétel után viasztervet készítettünk. A viasz fogfelállítás célja az ideiglenes és a végleges fogpótlás formájának, esztétikájának, valamint az implantátumpozíció tervezésének előkészítése volt. Ezt követte a virtuális tervezés. A CBCT felvételhez a radiológiai sablont a mesterminta másolatán – fényre kötő akrilát anyagból – készítettük el. Három, alumíniumból készült referenciagolyót helyeztünk a CT-sablonba (1. ábra). A három golyó használata növelte a tervezés pontosságát, mivel ebben az eljárásban a golyók középpontjai és nem szélei lettek beállítva. A CBCT vizsgálatot a CT-sablon segítségével végeztük el. Az implantátumtervezés alapja a CBCT-vizsgálatból származó adatkészlet volt.

1. kép: Röntgensablon három referenciagolyóval.
2. kép: Fogászati panorámaröntgen a csípőcsont-eredetű csontblokkal végzett augmentációt követően.

A minimálinvazív, lebenyképzés nélküli implantációt a 3D adatok segítségével, a CTV szoftverrel terveztük meg. Legalább négy implantátum behelyezése szükséges a protetikai ellátásnak megfelelő ideális pozícióban (3. ábra). Az implantátum helyzetének megtervezése után jól látható a vestibuláris és a linguális kortikális csont.

A csontmennyiség értékelése után az implantátumok helyzetét először linguális irányból terveztük meg, majd az implantátum-platformot virtuálisan a vestibuláris alveoláris gerinc koronális részének szintjéhez igazítottuk (4. ábra). A sebészi sablon elkészítésének leglényegesebb pontja a fúróhüvelyek biztos pozicionálása és stabil rögzítése a sablonban. A fúrósablon elkészítéséhez a fúróhüvelyeket az additív eljárással előállított műanyag modellekbe helyeztük (5. ábra).

3. kép: A 4.6-os fog területének szagittális metszete és az implantátum megtervezése.
4. kép: Virtuális panorámaröntgen a digitálisan meghatározott 3D implantátumpozíciókkal.

A sebészi beavatkozást helyi érzéstelenítésben (Ultracain® D-S forte 1: 100 000) végeztük. A műtétet megelőzően egy órával, majd azt követően hat napig, napi kétszer Cefuroxim (500 mg) antibiotikumot rendeltünk a páciensnek. A beavatkozás előtt a beteg egy percig 0,2%-os klórhexidin-glükonáttal öblögetett (6. ábra).

5. kép: A CBCT-felvétel alapján az alsó állcsontra elkészült, teljesen navigált fúrósablon.
6. kép: Preoperatív felvétel az alsó állcsontról.

A sebészi sablont különös figyelemmel helyeztük a megfelelő pozícióba a szájban (7. ábra). A műtéti sablon megfelelő elhelyezését és rögzítését követően, lebenyképzés nélkül, az implantátum típusához előírt fúrási protokollt követve, behelyeztük az implantátumokat (8. ábra). A 3.4-es és 4.4-es régiókban két CAMLOG 4,3 mm átmérőjű és 13,0 mm hosszúságú implantátum került behelyezésre, míg a 3.6-os és 4.6-os fogak területén 4,3 mm átmérőjű és 11,0 mm hosszú implantátumot ültettünk be.

7. kép: A fúrósablon az alsó állcsontra helyezve.
8. kép: A sebészi protokollt követő, a fúróhüvely által vezetett előfúrás.

Az implantátumok behelyezésén kívül két kis méretű, vastag lebenyt képeztünk, hogy eltávolítsuk az implantációt megelőző csontpótló műtét során, az autogén csont­blokkok rögzítésére használt csavarokat (9. ábra). Az implantátumok behelyezését a standard behelyezőfejjel és DRM racsnival végeztük el, 35-45 Ncm-es, előre beállított nyomatékkal – a maximális primer stabilitást elérve. Az ínyformázó csavarokat 20 Ncm nyomatékkal helyeztük be (10. ábra), és a sebszéleket nem felszívódó varratokkal (Prolene 5/0) egyesítettük. A varratokat egy hét elteltével távolítottuk el. A posztoperatív panorámaröntgenen láthatóak az alsó állcsontba beültetett implantátumok, valamint a kétoldali augmentált területek is jól felismerhetők (11. ábra).

9. kép: Az implantátumok behelyezése kézi eszközökkel, nyomatékkulccsal.
10. kép: Posztoperatív felvétel az implantátumok és az ínyformázók behelyezése után.

A műtétet követően a pácienst kértük, hogy védje és hűtse a műtéti területet; szükség szerint vegyen be fájdalomcsillapítót, valamint a műtétet követő két hétben naponta kétszer öblögessen 0,2%-os klórhexidin-glükonát szájvízzel. A pácienst instruáltuk a megfelelő szájápolással kapcsolatban. Kontrollidőpontokat a műtétet követő első és második hétre, valamint egy hónapra egyeztettünk. A kontrollokon a gyógyulást nagyon jónak találtuk, a páciens nem számolt be fájdalomról. Az implantáció után négy hónappal terveztük a végleges fogpótlás elkészítését.

Második eset

A 75 éves férfi pácienst fogorvosi vizsgálat és implantációs rehabilitáció céljából utalták osztályunkra. 2011-ben diagnosztizálták jobb oldali tonsilla karcinómáját. A tumorreszekciót és nyaki disszekciót követően, 65 Gy kiegészítő sugárterápia után, a beteg a daganatos betegség ambuláns követési fázisában volt. Kiújulás nem mutatkozott. A reszektív műtét eredményeként a szájüreg anatómiája alapvetően megváltozott: a xerostomia és a sugárkezelés által kiváltott fogszuvasodások miatt, 2013-ban mindkét állcsont meglévő fogait el kellett távolítani.

Az osztályunkon végzett első klinikai vizsgálat során teljesen fogatlan felső és alsó állcsontot, ízérzés-zavart, valamint xerostomiát diagnosztizáltunk. A panorámaröntgenen a felső és alsó állcsont 10%-os vertikális, továbbá 15%-os horizontális csonthiánya ábrázolódott.  A végleges diagnózis felállítása és a kezelés megtervezése után megvitattuk a lehetséges helyreállító lehetőségeket és alternatív megoldásokat.

A korábbi besugárzás miatt a nyálkahártyán támogatott protézis készítése nem javallott, valamint a xerostomia miatt az ilyen fogpótlás rögzülése sem biztosítható. Ezért az egyetlen orvosi szempontból megfelelő és praktikus megoldás a fogászati implantátumok beültetése volt: hat-hat implantátum a felső és az alsó állcsontba, majd implantátumon rögzített, fix fogsor készítése.

11. kép: Panorámaröntgen a behelyezett implantátumok pozíciójának ellenőrzésére.
12. a–b kép: Virtuális panorámafelvétel, amely a digitálisan meghatározott 3D implantátumpozíciókat mutatja a felső (a)…

A lenyomatvételt követően a fogtechnikai laboratóriumban mesterminták készültek, melyekre esztétikai és funkcionális értékelés alapján egyénre szabott viaszmintázat készült. A pácienst számítógép-vezérelt implantációhoz készítettük elő. A CT-sablonnal CBCT-felvétel készült, és a kész DICOM formátumú képeket CTV szoftver segítségével dolgoztuk fel. A CTV tervezőszoftver meghatározta a három referenciagolyó középpontjának koordinátáit, lehetővé téve a fogtechnikus számára a tájékozódást és a sebészi sablon elkészítését (12. a–b ábra). A fúrósablont hőformázási technikával állították elő, a mestermintáról készült duplikátumon. Ezt követően a fúróhüvelyeket a hüvelytartókkal a fúrósablonba rögzítették, a szintén elkészült műanyag minta segítségével. A sablon áttetsző anyaga lehetővé teszi, hogy a sablon illeszkedését műtét közben ellenőrizzük, ahogy az implantáció során a sablon nyomása egyenletes iszkémiát okoz a nyálkahártyán (13. ábra).

…és az alsó (b) állcsonton.
13. kép: A CBCT-tervezés alapján készült, teljes navigált fúrósablonok (fúróhüvelyek, teljes navigált 4.3 mm, lila).

A sebészi beavatkozást helyi érzéstelenítésben (Ultracain® D-S forte 1: 100 000) végeztük. A műtétet megelőzően egy órával, majd azt követően hat napig, napi kétszer Cefuroxim (500 mg) antibiotikumot rendeltünk a páciensnek. A beavatkozás előtt a beteg egy percig 0,2%-os klórhexidin-glükonáttal öblögetett. A felső és alsó állcsont infiltrációs, valamint a palatum és alsó állcsont kétoldali, vezetéses érzéstelenítése után a sebészi sablont gondosan a szájba helyeztük, majd a megfelelő pozícióban rögzítettük az alsó állcsonton.

A mandibulán a 3.6, 3.4, 3.2, 4.2, 4.4, 4.6 fogaknak megfelelően a nyálkahártyát trepán fúróval lyukasztottuk át (14. ábra), majd időszakosan eltávolítottuk a sablont, hogy a trepánnal jelölt ínypogácsákat eltávolítsuk (15. ábra). Ezt követően újra használtuk a fúrósablont. A gyártó utasításait követve 6 mm-es pilotfúrókkal, majd 9, 11 és 13 mm-es formázófúrókkal készítettük elő az implantátumok csontágyát (16. ábra). Az implantátumok behelyezését a standard behelyezőfejjel és DRM racsnival végeztük el, 35-45 Ncm-es, előre beállított nyomatékkal a maximális primer stabilitást elérve (17. ábra).

14. kép: A fúrósablon felhelyezése az alsó állcsonton.
15. kép: Az ínypogácsák eltávolítása után az előkészített mandibula.
16. kép: Az implantátumok behelyezése.

Ezt követően eltávolítottuk a tengelyállás-ellenőrző pineket és a sebészi sablont, majd 25 Ncm nyomatékkal behelyeztük az ínyformázókat (18. és 19. ábrák). A felső állcsonton szintén az előzőekben ismertetett módon jártunk el: teljesen navigált technikával, a csontfészek kialakítása után 6 db (4,3 mm átmérőjű és 11,0 mm hosszúságú) CAMLOG implantátumot helyeztünk a 1.5, 1.4, 1.2, 2.2, 2.4 és a 2.5-ös pozícióba. A posztoperatív panorámaröntgenen láthatók a felső és alsó állcsontba beültetett implantátumok (20. ábra).

17. kép: A CAMLOG implantátum behelyezése kézi műszerekkel, nyomatékkulccsal.
18. kép: Az alsó állcsonton a behelyezett CAMLOG implantátumok.
19. kép: A behelyezett implantátumok a felső és alsó állcsonton.
20. kép: A kontroll panorámafelvétel az implantátumok helyzetének ellenőrzésére.

A műtétet követően a pácienst kértük, hogy kímélje és hűtse a műtött területet; szükség szerint vegyen be fájdalomcsillapítót, valamint a következő két hétben naponta kétszer öblögessen 0,2%-os klórhexidin-glükonát szájvízzel. A pácienst felvettük a fenntartó programunkba, és szájhigiéniai oktatásban részesítettük. Egy-, két- és négyhetes kontrollidőpontokat egyeztettünk, amelyeken a gyógyulás kielégítőnek, fájdalommentesnek bizonyult. A fogpótlás elkészítését az implantáció után öt hónappal terveztük megkezdeni.

Megbeszélés és következtetés

Az implantológia fejlődése, a háromdimenziós képalkotás, az implantátumtervező szoftverek, a CAD/CAM technológia, valamint a számítógép által vezérelt és navigált implantációs műtétek megjelenése az implantációs fogászat digitalizálódását eredményezték, és jelentős előrelépést hoztak az implantációs protetika területén is. A digitális implantológia terén elért jelentős eredményeknek köszönhetően az implantátumbehelyezés rendkívül kiszámíthatóvá vált még olyan páciensek esetében is, akiknél az implantáció korábban nem volt javallt [6, 7, 14].

A modern 3D diagnosztika lehetővé teszi az implantáció részletes műtéti tervezését, figyelembe véve a protetikai megfontolásokat is. Ez főként az implantátumtervező programok, mint például a CTV szoftver folyamatos fejlesztésének köszönhető. A CTV-t digitális képadatok megjelenítésére használják diagnosztikai célból, illetve a fogpótlás készítése szempontjából ideális implantátumpozíció megtervezéséhez, majd pedig a sablonnal navigált implantátumbehelyezéshez [8, 13, 14].

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a modern implantációs navigáció szilárd és szisztematikus fogpótlástani és sebészeti ismereteken alapul. A navigált implantáció optimalizálhatja a kezeléseket, a kívánt eredmény biztonságosan elérhető, de sohasem pótolhatja a szájsebész tudását és sebészi képességeit [11, 12, 14].

Dr. Ioannis Papadimitriou (Görögország), dr. Petros Almagout, dr. Erich Theo Merholz, dr. Stefan Helka (Németország)
Forrás: DP Hungary