Csontszerkezet és térfogat a késleltetett azonnali implantációban

782

Bevezetés

A késleltetett azonnali implantáció az azonnali implantációnak egy jól járható útja, azonban ennek még nincs pontos értékelése a szakirodalomban. A „szokásos” implantáció általában – a korábbi fogeltávolítás helyének teljes csontgyógyulása után – a csontvolumen veszteségével jár.

A rossz prognózisú fog eltávolítása után a csontveszteség mennyisége a későbbi implantáció esetén limitáló faktor lehet. A probléma megelőzése érdekében sok szerző azonnali implantációt javasol, ahol az implantátumot azonnal behelyezik az óvatosan eltávolított fog helyére. Azokban az esetekben, ahol az rögtön implantáció nem kívánatos vagy nem lehetséges, a korábbi fog területének helyreállítására megfelelő választás a késleltetett azonnali implantáció, általában három-négy héttel a menthetetlen fog eltávolítása után. Ha az alveolus (még) többnyire intakt az extrakció után, az azonnali implantáció feltételét optimalizálhatjuk kollagénmembrán és kollagénkúp egységek használatával.

Az az eljárási forma, amit az alábbi három páciens esetével bemutatunk, elsősorban a szájsebész megfelelő szaktudását igényli, a páciens számára sebészetileg és anyagilag is kedvező és igényes megoldás.

Az érdeklődés fókuszában a fogeltávolítás utáni csontmennyiség megőrzésére irányuló módszerek állnak. Sok szerző hangsúlyozza a sebzárás fontosságát az ún. „lyukasztó” segítségével, amelyről azt állítják, hogy jelentős előny a felszívódás elleni védelemben. Az eltávolított fog alveolusában a csontképző sejtek zavartalan növekedése megelőzi, hogy a kötőszövet az alveolusba növekedjen. Az úgynevezett kollagénmembrán és -kúp egységeknek a behelyezése jelentősen leegyszerűsítheti az alveolus zárását, és elkerülhető a későbbi „lyukasztóval” történő eltávolítása. Nem szükséges második beavatkozás, mivel a kollagénmembrán és -kúp egység felszívódó anyag, így nem szükséges eltávolítani.

Eljárás

A gyártók a következő eljárást javasolják a kollagénmembrán és -kúp behelyezésére:

1. A feszes zárás előkészítése
A menthetetlen fog óvatos és atraumatikus eltávolítása után a processus alveolarisról a marginális gingiva minimális leválasztása biztosítja a szabad membránszéleket a kollagénmembrán és -kúp egység behelyezéséhez.

2. A kollagénmembrán és -kúp egység egyénre „szabása”
Kerüljük a nedvesítést, mert ez megnehezíti az alveolusra történő jó illesztést. A kollagénkúpot inkább szikével alakítsuk az alveolushoz, míg a membránt kis olló segítségével szabjuk ki, hogy megkönnyítsük a marginális szélek alá helyezését. A membrán kiterjedésének körülbelül 1-2 mm-rel szélesebbnek kell lennie, mint az alveolus átmérőjének.

3. A kollagénmembrán és -kúp egység behelyezése
Száraz és széles anatómiai csipesz használatával helyezzük be a kollagénmembránt és a -kúpot, majd nyomjuk mélyre egy nedves tampon segítségével. A membránrészt pontosan a marginális gingiva szintje alá kell fektetni, majd a membrán szabad és kissé túlméretezett részeit óvatosan a marginális gingiva széle alá kell nyomni.

4 . Védő intézkedések
Nem felszívódó keresztvarratok rögzítik a kollagénmembrán és -kúp egység pozícióját a fogmederben, és egyben adaptáljuk a szabad ínyszéleket a membránhoz.

Esetbemutatások

A következő három páciens esete arra szolgál, hogy illusztrálja, majd értékelje a késleltetett azonnali implantációban a kollagénmembrán- és -kúp egységek használatát.

1. eset: Négy menthetetlen fog a maxilla frontterületén
Az elülső fogak kamaszkori traumája miatt a páciens endodontiás kezelésben részesült, és koronákat kapott négy frontfogára, amelyek – visszatérő panaszok miatt – reszekálva lettek. Tíz évvel az első protetikai kezelés után – perzisztáló diszkomfortérzés miatt – másodszor is reszekálták a fogakat, és azonnal új koronákat is kapott. A páciensnek jelenleg – a késő harmincas éveiben jár – a négy frontfoga (a 12-es, 11-es, 21-es és 22-es) tovább már nem megtartható. Első- és másodfokú mobilitást, cirkulárisan mély szondázási mélységet és vérzést mutattak.

A 12-estől a 22-esig kivehető interim fogsor elkészülése után a négy frontfogat a maxillából óvatosan extraháltuk, és a gyökér körüli granulációs szövetet is – lehető legkevésbé traumatikusan – eltávolítottuk.  A sebet négy kollagénmembrán és -kúp egységgel zártuk, amelyeknek a kollagénkúp részét az alveloushoz alakítottuk. A membrán részét a szájüreg felőli részén a sebszélekhez adaptáltuk, hogy a varratokkal szoros zárást hozzunk létre. Négy héttel a fogeltávolítások után a 12-estől a 22-esig terjedő fogak helyei nem voltak irritáltak, valamint a szerkezet és volumen jól megtartott volt. ITI implantátumokat helyeztünk be erre a területre, melyekre rögzített hidat tettünk a 12 hetes gyógyulási idő után.

1. eset: A kiterjedt fogászati „előéletnek” köszönhetően a felső frontfogak menthetetlenek (1. a ábra), és óvatosan eltávolításra kerültek (1. b ábra). A fogeltávolítás után azonnal kollagénmembránt- és -kúpot helyeztünk be (1. c ábra) annak érdekében, hogy a korábbi alveolus integritását megőrizzük.
1. eset: A kiterjedt fogászati „előéletnek” köszönhetően a felső frontfogak menthetetlenek
(1. a ábra), és óvatosan eltávolításra kerültek (1. b ábra). A fogeltávolítás után azonnal kollagénmembránt- és -kúpot helyeztünk be (1. c ábra) annak érdekében, hogy a korábbi alveolus integritását megőrizzük.

Az 1. e és 1. f ábra a klinikai helyzetet mutatja a műtét után egy és négy héttel. Az 1. g ábra a késleltetett azonnali implantáció utáni szituációt mutatja. Az intraosszeális varratokat az implantáció után egy héttel távolítottuk el (1. h ábra). Az osszeointegrációs fázis befejeződése után elkészült a minta (1. i ábra), melyet az előkészített fejekre a pótlás behelyezése követett (1. j-l. ábra). Az 1. m ábra mutatja a pontos egyezést a tervezet (minta) és az elért eredmény között.

Az 1. e és 1. f ábra a klinikai helyzetet mutatja a műtét után egy és négy héttel. Az 1. g ábra a késleltetett azonnali implantáció utáni szituációt mutatja. Az intraosszeális varratokat az implantáció után egy héttel távolítottuk el (1. h ábra). Az osszeointegrációs fázis befejeződése után elkészült a minta (1. i ábra), melyet az előkészített fejekre a pótlás behelyezése követett (1. j-l. ábra). Az 1. m ábra mutatja a pontos egyezést a tervezet (minta) és az elért eredmény között.

2. eset: Jobb oldali sorvégi foghiány a maxillában
A maxilla jobb oldali sorvégi foghiánya 31 évvel ezelőtt alakult ki, amelyet disztális szabadvégű híddal pótoltak (16-15-14-esen fémkerámia hídtag, fémkerámia pillér, fém­kerámia pillér). A későbbiekben mindkét premoláris fog (pillérfogak) endodontiás kezelésben részesült, és gyökértömést kapott. Mindkét fog olyan kedvezőtlenül frakturált, hogy a továbbiakban menthetetlenek voltak. A páciens „ugyanazt a pótlást szeretné, csak fogak helyett implantátumokkal”.

Megelőzve a szubgingivális szint alá betört fogak további törését, a megmaradt két gyökérrészt finoman és óvatosan eltávolítottuk. Két kollagénmembrán és -kúp egységet szabtunk be – szikével a kollagénrészt, ollóval a membránt – oly módon, hogy szintbe kerüljenek és kitöltsék a korábbi alveolust, továbbá hogy biztosítsák a simaságot. A végső zárást intraosszeális varratokkal valósítottuk meg. A késleltetett azonnali implantációt 4 héttel később végeztük el, két implantátumot helyeztünk a 14-es és a 15-ös fog helyére, amelyekre több héttel az osszeointegráció után szabadvégű hidat helyeztünk (a 16-os premoláris hídtagként).

2. eset: A maxilla jobb oldalán lévő hátsó két fog mély szuvasodás következtében frakturált (2. a ábra), ezért menthetetlenek. A két alveolus a gyökerek óvatos eltávolítása után nagymértékben intakt maradt (2. b ábra), egyénre szabott kollagénmembrán és -kúp egységeket helyeztünk be (2. c ábra).  A varratokat a műtét után egy héttel eltávolítottuk (2. d ábra). Négy hét múlva a csontágy nem mutatott irritációt, és a primer gyógyulás nagymértékben végbement. Így a rövid várakozási idő után lehetséges volt a két implantátum behelyezése. A 2. e ábra az implantátumágy kifúrása utáni állapotot mutatja. A 2. f ábra a két behelyezett implantátumot ábrázolja, a 2. g ábra a hozzá tartozó panorámaröntgen-felvételt. Az osszeointegrációs időszak befejeztével az implantátumok nem mutattak irritációt, így egyéni kanállal lenyomatot vettünk  (2. i ábra), és elvégeztük a fogtechnikai munkát (2. j–k ábra).
2. eset: A maxilla jobb oldalán lévő hátsó két fog mély szuvasodás következtében frakturált (2. a ábra), ezért menthetetlenek. A két alveolus a gyökerek óvatos eltávolítása után nagymértékben intakt maradt (2. b ábra), egyénre szabott kollagénmembrán és -kúp egységeket helyeztünk be (2. c ábra).
A varratokat a műtét után egy héttel eltávolítottuk (2. d ábra). Négy hét múlva a csontágy nem mutatott irritációt, és a primer gyógyulás nagymértékben végbement. Így a rövid várakozási idő után lehetséges volt a két implantátum behelyezése. A 2. e ábra az implantátumágy kifúrása utáni állapotot mutatja. A 2. f ábra a két behelyezett implantátumot ábrázolja, a 2. g ábra a hozzá tartozó panorámaröntgen-felvételt. Az osszeointegrációs időszak befejeztével az implantátumok nem mutattak irritációt, így egyéni kanállal lenyomatot vettünk
(2. i ábra), és elvégeztük a fogtechnikai munkát
(2. j–k ábra).
A 2. l ábra a behelyezett felépítményeket és a 2. m ábra a beépített munkát mutatja a páciens szájában. 2. n ábra a megfelelő szagittális nézetből mutatja a harapást.
A 2. l ábra a behelyezett felépítményeket és a 2. m ábra a beépített munkát mutatja a páciens szájában. 2. n ábra a megfelelő szagittális nézetből mutatja a harapást.

3. eset: Parodontálisan erősen károsodott 11-es és 21-es fog pótlása
A páciens a harmincas éveinek közepén már több fogát elvesztette a maxilla oldalsó részén. Az a tény, hogy a hölgy erős dohányos, kétségkívül jelentős faktor ebben a kellemetlen szituációban. A két felső középső metszőfog sínezéséhez vezető frontfogak traumája évekkel ezelőtt történt (egy otthoni baleset következtében), amelyek most, 10 évvel a beavatkozás után, harmadfokú mobilitást mutattak. A páciens fájdalomról panaszkodott ráharapás esetén.

A kapocs nélküli interim részleges fogsor elkészítése után a két felső középső metszőt eltávolítottuk, vigyázva, hogy a traumatizációt elkerüljük. A kollagénmembrán és -kúp egységeket mindkét alveolus esetén alkalmaztuk. Mivel a páciens nem hagyta abba a dohányzást, a struktúra és a volumen megőrzése éppen annyira fontos volt, mint a kollagénmembrán és -kúp egységek használatával a gyors és a szoros zárást elérni. A négyhetes elsődleges gyógyulási idő után két implantátumot helyeztünk be a 11-es és a 21-es területére, majd felépítményként 8 héttel később két koronát kapott.

3. eset: A fogak korábban súlyos parodontitisen estek át, és a felső középső metszők annyira károsodtak (3. a ábra), hogy nem voltak megtarthatóak. A felső nagymetszők minimálinvazív eltávolítása után (3. b ábra) az alveolust intaktnak találtuk (3. c ábra), ezért az alveolus megőrzésének érdekében kollagénmembrán és -kúp egységet helyeztünk be (3. d ábra), majd rögzítettünk (3. e ábra). A lágyszövetek elsődleges gyógyulása után két implantátumot helyeztünk be (3. f ábra). A 3. g ábra mutatja az azonnali posztoperatív állapotot. A 3. h ábra az egy héttel későbbi státuszt ábrázolja. További 8 hét gyógyulási idő elteltével a két implantátumra koronákat helyeztünk.
3. eset: A fogak korábban súlyos parodontitisen estek át, és a felső középső metszők annyira károsodtak (3. a ábra), hogy nem voltak megtarthatóak. A felső nagymetszők minimálinvazív eltávolítása után (3. b ábra) az alveolust intaktnak találtuk (3. c ábra), ezért az alveolus megőrzésének érdekében kollagénmembrán és -kúp egységet helyeztünk be (3. d ábra), majd rögzítettünk (3. e ábra). A lágyszövetek elsődleges gyógyulása után két implantátumot helyeztünk be (3. f ábra). A 3. g ábra mutatja az azonnali posztoperatív állapotot. A 3. h ábra az egy héttel későbbi státuszt ábrázolja. További 8 hét gyógyulási idő elteltével a két implantátumra koronákat helyeztünk.
A 3. i ábra a 6 hónap utáni klinikai állapotot mutatja.
A 3. i ábra a 6 hónap utáni klinikai állapotot mutatja.

Értékelés

A bemutatott eljárás minden bizonnyal nem helyettesíti a bizonyított kezelési sémát, de talán leegyszerűsíti azt. Ha az alveolus nagymértékben intakt – ami az itt leírt kezelési lépéseknél fontos tényező –, a szövetek további traumája nélkül gyorsan kell az irányított csontregenerációt elvégezni. Amennyire csak lehetséges, a cél a korábbi alveolus volumenének a megőrzése, amely kedvező feltételeket teremt a késleltetett azonnali implantációhoz. Az eljárásnak nyilvánvalóan vannak határai azokban az esetekben, ahol a korábbi alveolus erősen roncsolt (komplikált fogeltávolítás miatt, vagy korábbi beavatkozások eredményeként a bukkális csontfal nagymértékű hiányakor), ott, ahol a menthetetlen fog erősen fertőzött, és azokban az esetekben, ahol a páciens nem fogad el állati eredetű anyagokat.

Dr. Georg Bach, Christian Müller (Németország)
Forrás: Cosmetic Dentistry 2013/3