Google+
Főoldal / Cikkarchívum / Implantológia / BoneAlbumin human allograft alkalmazásának tapasztalatai

BoneAlbumin human allograft alkalmazásának tapasztalatai

A szerző ezúton is köszönetét fejezi ki, hogy a BoneAlbumin vizsgálatának, alkalmazásának tapasztalatait megismerhettük és ismereteinket bővíthettük dr. Csák Csaba, dr. Glasz Tibor, dr. Horváthy Dénes, dr. Lacza Zsombor, dr. Simonffy László, dr. Trimmel Bálint, Kónya János, dr. Kivovics Márton, prof. dr. Szabó György, dr. Csönge Lajos, dr. Török Roland, dr. Tóka József, dr. Benedek Gábor és dr. Szabó Zoltán munkáiból, előadásaiból.

A csontmegmunkálási folyamatok igen jelentős részében az implantológiai, szájsebészeti beavatkozások az ideálishoz vagy szükségeshez képest hiányzó csontmennyiség pótlásával egészülnek ki. A csonthiányok feltöltésére különböző emberi vagy állati eredetű, illetve szintetikus anyagok terjedtek el. Már elöljáróban azonban megállapíthatjuk – annak, hogy hosszú évek óta igen bőséges szakirodalom foglalkozik a kérdéskörrel –, hogy a jelenleg alkalmazott módszerek, anyagok, eljárások közül egyik sem tökéletes.

Csonthiányos állapot 

A fogak elvesztését és a csont felszívódását követően olyan kedvezőtlen lehet a csontkínálat, hogy:
• Hagyományos módon implantátum nem helyezhető be – Misch szerint – ha 5 mm-nél horizontálisan keskenyebb az állcsontgerinc vagy 8 mm-nél kevesebb a vertikális magasság.
• Ha implantátum be is helyezhető, olyan vékony csontréteg veszi körül az implantátumot, hogy a csontosodás sikeressége kérdéses.
• Nem érhető el primer stabilitás.
• Az implantátum oldalsó felszínének egy része csonttal nem fedett.
• Az implantátum egy része nincs csontszint alatt.

Az implantátumok behelyezése előtti csonthiányos állapotokban a kezelés lehetőségeit 4 fő csoportba oszthatjuk:

1. Csontmegmunkálással alkalmassá tett csont.

A rendelkezésre álló állcsontgerinc plasztikus átalakítása, hogy az implantátum befogadására alkalmassá váljon.

• Horizontális expanzió – szélesítés.
• Vertikális expanzió – magasítás.
• Kondenzáció – kellő csonttömörség elérése.

2. Csontpótlással (graft) alkalmassá tett csontba:

• Autograft – A graft ugyanabból a személyből származik.
• Allograft – A donor és a recipiens ugyanazon faj két, genetikailag nem megegyező egyede.
• Xenograft – A graft más fajból származik, mint amelybe beültetésre kerül
• Szintetikus anyagok – Hydroxiapatit, biokerámia, béta-tricalcium-foszfát, kalcium-szulfát.

3. Csontmegmunkálással és csontpótlással alkalmassá tett csontba:

• Csontpótlási műtéti technika. Laterális augmentáció, sinus lifting, bone splitting (csonthasítás).
• A csontpótlásra alkalmazott anyagok származásuk szerint: autograft, allograft, xenograft, szintetikus anyagok.
• Csontmegmunkáló eszközök.
• Kézi, forgó, piezo-, lézereszközök, mágneses kalapács.

4. Irányított csontregenerációs (GBR) technikával alkalmassá tett csontba:

• Nem felszívódó membránok – Teflon Gore tex, Titánerősítésű PTFE (poli-tetra- fluoro-etilén).
• Felszívódó membránok – kollagén /BioGuide (4–6 hónap)/, politejsav, poliglikolsav EpiGuide (6–12 hónap), liofilizált dura mater, Lyodura, Lyoplant.

A szivacsos agyvelősorvadástól (BSE) való félelem miatt manapság sokan vonakodnak az egyébként jelentős népszerűségre szert tett bovin eredetű anyagot alkalmazni. Talán ez is oka annak, hogy a szintetikus úton előállított vagy allograft csontpótló anyagok használata iránt az utóbbi években jelentősen megnőtt az érdeklődés.

Szintetikus csontpótló anyagok

A közkedvelt szintetikus anyagok egyike a fázistiszta ß-trikalcium-foszfát (ß-TCP), állatkísérletek és klinikai eredmények szerint is előnye, hogy sem maga az anyag, sem a bomlásterméke nem toxikus, nem tartalmazhat vírust, priont vagy egyéb proteint. Szövetbarát, és átépülését nem kísérik gyulladásos tünetek. A tiszta ß-trikalcium-foszfátok (β-TCP), mint a Cerasorb, szintén széles körben használatos osszeokonduktív anyagok. Kémiai tulajdonságaiból adódóan az új csont képződése során gyorsan és teljesen felszívódik.

Nagy reményeket keltett bevezetésekor a thrombocytagazdag vérplazma (Platelet Rich Plasma, PRP), mely elősegítheti a csontosodást különböző faktorai által. Az irodalomban azonban eddig nem találtunk olyan adatot, amely egyértelműen bizonyította volna a PRP és a szintetikus csontpótlók együttes, kiemelkedően kedvező hatását, s később ennek ellenkezőjéről van szó.

A xenograft csontpótló anyagok elsősorban bovin eredetű bioanyagok, amelyek általában csak kalcifikált mátrixból állnak. Egyik képviselőjük a Bio-Oss biztonságosan alkalmazható, hatékony xenograft, amely 75-80%-os porozitású, deproteinizált és sterilizált bovin csontszármazék. Rendkívül jó osszeokonduktív tulajdonságokkal rendelkezik.

A kalcium-foszfát-tartalmú cementek (CPC, pl. Vitalos) rövid idő alatt megszilárdulnak, így térhálót képeznek az újonnan képződő csont számára.

A csontpótlók fontosabb tulajdonságai

A mai modern csontpótlók használata lehetővé teszi, hogy a spontán gyógyulással ellentétben ne hegesedéssel és ne kötőszövetes átépüléssel, vagyis implantációs szempontból értéktelen szövetek képződésével jöjjön létre a regeneráció. A beültetésre kerülő anyagnak számos feltételt kell teljesítenie. Nem károsíthatja a befogadó szervezetet, nem tartalmazhat semmilyen fertőző ágenst, és így természetesen nem vihet át semmiféle fertőzést. Lehetőség szerint teljesen felszívódva, apránként adja át helyét a képződő új csontszövetnek, és ennek üteme szinkronban legyen. Érvényesüljön a remodelling elve, azaz az eredetihez hasonló csont képződjék. Ne lassítsa, lehetőség szerint pozitívan, osszeoinduktív módon befolyásolja a csontosodást. Ne képződjön ott hatására csont, ahol eredetileg (pl. a periosteumon kívül) nem volt.

A saját csont alkalmazása számos csontpótlási eljárás esetén ismert, és már több mint 50 éve jó eredménnyel alkalmazható, ugyanakkor egyre fokozódó a jelentkező igény az egyéb csontpótló anyagok különböző típusai iránt. Az évtizedeken keresztül csaknem uralkodó és sikeresen alkalmazott marhacsont jelentős mértékben kiszorulni látszik a gyakorlatból, így a figyelem inkább az egyéb anyagok és új megoldások felé fordult.

Csontpótlásra alkalmazható egyes anyagok

Csontpótlás céljából – mint azt jól tudjuk – számos anyag alkalmazható. Az összes eddig alkalmazott és ismert anyag áttekintésére itt nincs lehetőség, csak néhány tipikusabbal és azok egyes tulajdonságaival foglalkozunk.

A választáskor mindig a rendelkezésre álló anyagcsoportok előnyeit és hátrányait kell mérlegelni.

Világszerte még mindig az autológ csontot tekintjük mértékadónak (gold standard). Biokompatibilitás szempontjából optimális. Hátránya viszont, hogy csak korlátozott mértékben áll rendelkezésre, és minden esetben egy második sebészi beavatkozást igényel. Ez a szájsebészetben, az implantológiában különösen kritikus, mivel csontpótlásra olyan betegek esetén van szükség, akik egyébként is kevés csonttal rendelkeznek. Így korlátozottan áll rendelkezésre a csont átültetéséhez szükséges csontvétel.

Kisebb, csak saját csonttal végzett augmentációk során intraorális feltárásból is nyerhető elegendő autológ mennyiség, azonban például a gyakran végzett sinus elevatio, illetve a nagyobb volumenű csontszükséglet esetén a csípőlapátból kell autológ csontot átültetni. Ez viszont már igen megterhelő műtétnek számít. Felmerül a kérdés, hogy a második beavatkozás arányban áll-e az eredeti műtét céljával, vagyis az augmentációval. Figyelembe kell venni, hogy a második feltárás fokozza a műtét rizikóját, és sokszor erősebb, hosszabb ideig tartó fájdalom jelentkezik a donorrégióban, sőt gyakrabban lépnek fel komplikációk is, mint az elsődleges műtéti területen.

Ennek a tapasztalatnak a tudatában számos szakember már az 1980-as években megfogalmazta az autológ csont helyettesítésének szükségét. Több országban, széles körben, más országokban a törvényi rendelkezések miatt kevéssé terjedt el az allogén csonttranszplantátum alkalmazása. Ennek nagy előnye, hogy ilyenkor nincs szükség második feltárásra. Fennáll azonban a veszélye annak, hogy a donor, korábban nem diagnosztizált betegsége révén, fertőzést közvetíthet. Ugyancsak nem kizárt a kilökődési reakció kialakulása sem, hiszen ez minden transzplantált szövet esetében előfordulhat.

Ugyanez vonatkozik az egyébként jelentős népszerűségre szert tett bovin eredetű anyagokra is.

Az újabban egyre inkább tökéletesedő és elterjedő szintetikus anyagok használata által kiküszöbölhetőek a fenti kockázatok. Korlátlan mennyiségben rendelkezésre állnak anélkül, hogy másik sebészi beavatkozásra lenne szükség. Hátrányuk viszont, hogy osszeoinduktív tulajdonságuk hiányzik. A különböző ismert szintetikus anyagok, kémiai és fizikai tulajdonságaikat tekintve jelentősen eltérnek egymástól.

Az alloplasztikus anyagok csoportosítása esetén fontos kritérium a felszívódási hajlam, a fázistisztaság, a szilárd­ság és a porozitás.

A felszívódási hajlam az egyik alapvető követelménye a valódi regenerációnak, vagyis a kezelés ideálisnak mondható kimenetelének. Kizárólag a csontpótló anyag teljes felszívódásával egyidejűleg végbemenő új csontképződés vezethet az eredeti állapot helyreállításához.

A fázistisztaság garantálja a homogenitást és az azonos felszívódóképességet, ami a reszorpció ideje alatt is folyamatos szilárd augmentátumot biztosít. Tudjuk, hogy az idegen fázisok lassabban vagy egyáltalán nem szívódnak fel, így az újonnan képződött csontszövetben, szigetekben visszamaradnak. Az átépülési folyamat során ezek gátolják a csont-trabekulák terhelésnek megfelelő irányú kialakulását.

A beültetett augmentátum korai reszorpciója és egyben a sikertelenség elkerülése miatt szükséges a kezdeti szilárd­ság, mely a térfogat-állandóságát megőrzi, és biztosítja a regeneráció alatt. A porozitás, vagyis a csontpótló anyag megfelelő méretű pórusnagysága teszi lehetővé az erek benövését és a sejtek bevándorlását az augmentált területre.

A nem felszívódó anyagok, mint például a hidroxiapatit (HA), vagy akár a bovin eredetű csontpótló anyagok esetében, tudjuk, hogy csupán és kizárólag csontintegráció megy végbe, hiszen ezek nem serkentik a csont természetes átépülését a terhelés irányának megfelelően. Vagyis ilyenkor tehát csak reparációról van szó, vagyis a kezelés eredményét semmiképpen nem nevezhetjük regenerációnak.

Elterjedtek a gyakorlatban a trikalcium-foszfátok (TCP), ezek felszívódó kerámiajellegű anyagok. Ennek két különböző szilárdságú változata áll a rendelkezésünkre. A termodinamikus, kevésbé stabil változat fiziológiás körülmények között részben hidroxiapatittá alakul, miközben in situ létrehoz egy idegen fázist, mely kedvezőtlen hatást fejthet ki a regenerációra.

A TCP stabilabb változata a tapasztalatok szerint nem szenved ilyen jellegű átalakulást, és homogén fizikokémiai úton szívódik fel. Az elmúlt évek során – augmentáció céljából – a szintetikus, fázis tiszta ß-trikalcium-foszfát Cerasorb® használata vált be leginkább. Ez az anyag, a tapasztalatok szerint a csontképződéssel párhuzamosan, belátható időn belül  maradéktalanul felszívódik, így valódi csontregeneratív anyagnak tekinthetjük.

Elterjedt eljárás a csontregeneráció feltételeinek optimalizálása érdekében a csontpótló anyag augmentátumhoz autológ trombocita koncentrátum (PRP = platelet rich plasma) adása, ami a rendelőben, a műtőben, a kezelés közben a beteg saját véréből előállítható. Az ebben megtalálható növekedési faktorok pozitívan befolyásolják a csontképződést, kedvezően hatnak a sebgyógyulásra és a lágyszövetek regenerációjára is. Ismeretes, hogy a legfontosabb és a legnagyobb koncentrációban megtalálható növekedési faktorok a PDGF (platelet derived growth factor) és a TGF- ß1+2 (transforming growth factor). Bizonyított ezek magas koncentrációja a csontállományban. A trombociták és a csontállomány az irodalmi adatok szerint százszor nagyobb arányban tartalmaznak TGF- ß-t, mint egyéb szövetek általában. Az is ismeretes, hogy az oszteoblasztok felszínén a legmagasabb a TGF- ß receptor koncentrációja. Mindez mutatja a csontregenerációban betöltött fontos szerepét. A PDGF és a TGF- ß hatására a klinikai és kísérletes adatok szerint további regenerációban részt vevő sejtek tömege vándorol a defektusba, ahol azután aktiválódnak. Többek között a makrofágok, a fibroblasztok és a monociták, melyek számos más további növekedési faktort szabadítanak fel a regeneráció folyamatának elősegítése és az angiogenezis serkentése érdekében. A regeneráció általános stimulációja mellett a PDGF és a TGF- ß direkt módon is hatnak az oszteoblasztokra. Látjuk az eddigi eredményekből, hogy a PDGF az oszteo­blaszt prekurzor sejtek kemotaxisát, a TGF- ß pedig az oszteoblasztok differenciálódását és proliferációját serkenti. Az is bizonyított, a hogy TGF- ß a csontlebontódásért felelős oszteoklaszt sejtek aktivitására ugyanakkor gátlólag hat.

Lényeges kérdés, hogy az őssejtek proliferációs rátáját mindkét növekedési faktor növeli. Mint látjuk, azonban ezek nem vezetnek az augmentátum gyorsabb felszívódásához, és az új csontképződés kezdetét sem késleltetik. Bizonyított, hogy a PRP pozitív hatása, valamint az újonnan képződött csont lamelláris csonttá való gyors átalakulásában nyilvánul meg, mely miatt úgy látszik, hamarabb érhető el az a csontsűrűség és csontminőség, ami az implantátum stabilitása szempontjából fontos.

Az utóbbi években a természetes és a szintetikus kalcium-foszfát kerámiák alkalmazása jelentős alternatívaként jelent meg a csontpótlásban. Ezen anyagok csoportja közel áll mind ásványianyag-összetételében, tulajdonságaiban, mind pedig mikroarchitektúrájában az emberi szivacsos csonthoz, és magas affinitást mutat a fehérjékhez.

A gyakorlatba bevezetett kalciumfoszfát anyagok kémiai összetételük szerint lehetnek hydroxyapatitok (HA), béta-trikalcium-foszfátok (ß-TCP), bifázisos kalcium-foszfátok (HA és ß-TCP kombinációja) és kalciumhiányos apatit formátumok. Ugyanakkor az irodalomban leírásra kerültek olyan módosítási eljárások is, melyek szerint jelentősen megváltoznak az anyagok biológiai tulajdonságai egy-egy összetételbeli változtatás eredményeként. Így az egyik ilyen sikeres változtatás a foszfátionnak szilikátionnal való helyettesítése (Si-CaP), mely új tulajdonságú anyagot eredményezett, és a csontképzésben kedvező tulajdonságairól számoltak be.

Napjainkra a fogászati implantológia rohamos fejlődésével tisztázódott, hogy a  csontpótlással szemben legfontosabb kívánalom a tartós, hosszú éveken át fennmaradó csontosodási eredmény, a graftanyag remodelling folyamat keretében történő átépülése.

Így nyilvánvaló alapkövetelmény a csontpótlókkal szemben, hogy a szervezet ne alakítson ki immunválaszt vele szemben, használata lehetőség szerint minél kisebb műtéti megterhelést jelentsen.

Azt is elvárjuk, hogy megfelelő költségkereten belül lehessen ezeket alkalmazni.

BoneAlbumin

A hagyományos allograftok, xenograftok, szintetikus anyagok, tulajdonságaikat tekintve, mind csökkentebb értékűek, mint a saját csont, emiatt mindkét eljárási tendencia (a saját és a nem saját csont) rendelkezik előnyökkel és hátrányokkal.

Ezen két eljárási lehetőség előnyeit igyekszik ötvözni az az új eljárás, melynek során élő, egyébként kivizsgált emberből, ortopédiai műtét során kivett csontból állítanak elő alloplasztikus anyagot, melyet megfelelő eljárásokat követően albuminnal kezelnek. Az így létrehozott BoneAlbumin egy, az előzőektől jelentősen különböző tulajdonságú anyagként került a fogászati implantológia eszköztárába (Skaliczki G. és mtsai – 2013, Klára T. és mtsai – 2014, Horváthy D. és mtsai – 2016, Schandl K. és mtsai – 2016).

1. ábra: BoneAlbumin granulátum steril csomagolásban, műtéti felhasználásra készen.

1. ábra: BoneAlbumin granulátum steril csomagolásban, műtéti felhasználásra készen.

Állatkísérletek

Az új eljárást kidolgozó magyar munkacsoportok dr. Lacza Zsombor vezetésével 2006 óta foglalkoznak a BoneAlbumin kutatásával. Állatkísérleti munkákkal kezdték az anyag vizsgálatát, majd a megfelelő engedélyek megszerzését követően az első humán beültetésekkel léptek előre. A kedvező újabb laboratóriumi, klinikai, szövettani eredményeket felhasználva további fejlesztések következtek.

A humán alkalmazás fogászati, szájsebészeti, implantológiai és klinikai vizsgálatai 2015-ben indultak el.

A csípőprotézis beültetésekor a műtét során a combcsont feje mint élő csont felszabadul, és ebből a mintegy 5 cm átmérőjű csontgolyóból lehetőség van (a munkacsoport által kidolgozott technológiával) granulátum, csontblokk készítésére. Ennek szájsebészeti, fogászati, implantológiai felhasználásához a megfelelő engedélyek rendelkezésre állnak, és megkezdődtek a klinikai vizsgálati programok, melyek első eredményei már jelentkeztek.

Az állatkísérletes program eredményeként sikerült bizonyítani, hogy a BoneAlbumin:

1. Aktív hatóanyag;
2. Gyorsítja a csontosodást;
3. Kedvező felületet biztosít a progenitor sejtek kitapadásához;
4. Csökkenti a baktériumok kolonizációját.

Szövetbank

A győri megyei kórházban tevékenykedő Nyugat-magyarországi Regionális Szövetbank szakemberei dr. Csönge Lajos vezetésével csontélettani, csontszövettani vizsgálatokon és eljárásokon keresztül tanulmányozták az albuminnal kezelt human allograft tulajdonságait, viselkedését, az egyes csontpótló fajták előállításának fontosabb lépéseit. Megállapításuk szerint az ideális csontdonor nem idősebb 40 évnél, az előállításhoz pedig spongiosa vagy corticospongiosa részekre van szükség. A csontőrlemény, granulátum szemcsemérete különböző lehet, 0,5 mm-nél kisebb, 1,5 mm – 2 mm közötti, illetve 2 mm-nél nagyobb. A csontblokkokat pedig az előre megadott méretben lehetséges előállítani. A csontpótlógyártás során – Urist protokoll szerint – az emberi preparátumból nyert csontot dezantigenizálják, részlegesen dekalcinálják, önemésztésen, majd kémiai sterilizáláson vezetik keresztül. Ezt követően történik az albumin hozzáadása a preparátumhoz. A csontgraft beépülését segíti a BoneAlbumin graft osszeokondukciós, osszeoindukciós és osteogenezist indukáló hatása.

Klinikai felhasználási területek

A 3D-s tervezés és fogtechnikai laborban történő egyedi csontblokk-előállítás lépéseinek és módszereinek kidolgozása során (dr. Csák Csaba, Kónya János, dr. Tóka József) a betegről készült CT felvétel alapján történik meg a tervezés, a méretek meghatározása, majd a komputervezérelt program segítségével állítják elő a csonthiányra szabott blokkot. A virtuális tervezés lépéseit követi a CAD/CAM csontmegmunkálás, a csontblokkból a pontos 3 dimenziós blokk kifaragása.

A 3D-s tervezésű és előállítású csontblokkok beültetése során a kész blokkon nem szükséges jelentős korrekciókat végezni, az szinte azonnal a helyére illeszthető, a nagy felületen való érintkezés jelentősen meggyorsítja és biztosabbá teszi a csontblokk vaszkularizációját, beépülését.

Nem szükséges granulátummal kiegészíteni a pótlást, a műtét gyorsabb és biztonságosabb, mint a saját, a betegből nyert csontblokk esetében. Ugyanakkor itt is kiemelten fontos a feszülésmentes lebennyel történő sebzárás. A műtétet antibiotikus védelemben kell végezni, és fontos, hogy nem kell nedvesíteni a BoneAlbumint, azonnal a felületre helyezhető, előkezelés nélkül. A blokk terhelésének elkerülése érdekében nem tanácsos protézis alkalmazása a beültetett csont felett, és tilos a dohányzás legalább 3 hétig.

Összehasonlították a bovin BioOss és a humán BoneAlbumin viselkedését alsó bölcsességfogak eltávolítását követő alveolus prezervációban. Vizsgálták a demarkációt, posztoperatív fájdalmat és oedemát, a csont gyógyulási folyamatának az eredményességét. A BoneAlbuminnal minden tekintetben kedvezőek voltak a tapasztalatok.

Klinikai munkacsoportok alakultak a BoneAlbumin hatásának a vizsgálatára, a bölcsességfogak eltávolítását követő alveolus prezerváció területén (dr. Simonffy László, dr. Gyulai Gaál Szabolcs, dr. Trimmel Bálint), sinus liftek eseteiben (prof. dr. Szabó György, dr. Kivovics Márton), valamint a klinikai implantológiai gyakorlatban (dr. Benedek Gábor, dr. Tálos Mariann) közreműködésével, eredményeikről különböző szakmai fórumokon beszámoltak.

A Gáspár Medical Centerben végzett BoneAlbumin alkalmazás

A Gáspár Medical Centerben elsősorban a BoneAlbumin és a mágneses kalapács együttes alkalmazásának a vizsgálata történt. Ennek keretében alveolus prezerváció, csonthasítás (splitting), laterális és vertikális csont augmentáció, cystectomia utáni állcsontdefektusok rehabilitációja, valamint sinus lift kerültek be a vizsgálati csoportokba.

A mágneses kalapácsot 2014. október elseje és 2017. április elseje között 419 beteg esetében alkalmaztuk.

Gasp 1tabl

2015. március elseje és 2017. április elseje között 102 beteg esetében került sor BoneAlbumin és mágneses kalapács együttes alkalmazására.

Gasp2

A mágneses kalapáccsal asszisztált implantációs esetekben 835 darab implantátum került behelyezésre.

Gasp 2 tabl

A behelyezett implantátumok között 81 db MIS, 103 db Straumann, 565 db SGS, 72 db Paltop, 11 db Bego Semados és 3 db Denti került a programba.

Esetbemutatások

2. ábrák: P. I. 58 éves nőbeteg esetén subtotális felső állcsonti foghiányos állapotban, jobb oldalon sinus liftet, mágneses kalapáccsal hasítást és BoneAlbuminnal csontpótlást végeztünk. 6 hónappal később 7 darab implantátum került behelyezésre.

2.1. ábra: P.I. A bal oldali pengevékony, 2-3 mm-es szélességű gerinc. 2.2. ábra: A gerinc kettéhasítása mágneses kalapács pengéjével történik.

2.1. ábra: P.I. A bal oldali pengevékony, 2-3 mm-es szélességű gerinc.
2.2. ábra: A gerinc kettéhasítása mágneses kalapács pengéjével történik.

2.3. ábra: Az augmentált gerincszélesség 5,5 mm. 2.4. ábra: Csontminta a hasított és BA-val feltöltött gerincből 6 hónappal az augmentáció után. 1.6-os fog helyéről.

2.3. ábra: Az augmentált gerincszélesség 5,5 mm.
2.4. ábra: Csontminta a hasított és BA-val feltöltött gerincből 6 hónappal az augmentáció után. 1.6-os fog helyéről.

2.5. ábra: A jobb oldalra beültetett 4 db implantátum és a széles csontos gerinc. 2.6. ábra: CT keresztmetszet a csontfeltöltés előtt.

2.5. ábra: A jobb oldalra beültetett 4 db implantátum és a széles csontos gerinc.
2.6. ábra: CT keresztmetszet a csontfeltöltés előtt.

2.7. ábra: CT felvétel a csontfeltöltést, majd az implantációt követően. 2.8. ábra Az 1.6-os fog helyén levő implantátum és a csont keresztmetszete.

2.7. ábra: CT felvétel a csontfeltöltést, majd az implantációt követően.
2.8. ábra Az 1.6-os fog helyén levő implantátum és a csont keresztmetszete.

P. I. 58 éves nőbeteg esetén subtotális felső állcsonti foghiányos állapotban, jobb oldalon sinus liftet végeztünk, és BoneAlbuminnal (őrlemény) történt a csontpótlás. A rendkívül vékony processus alveoláris hasítását mágneses kalapács csontvágó pengéje segítségével végeztük. A gerincél végén a 2-4 mm-re elvékonyodott pengevékony gerincet vertikálisan kettéhasítottuk, majd BoneAlbumin forgáccsal megtöltöttük, kiszélesítettük, membránnal fedtük. A gerincél végén, az eredetileg helyenként 2-3 mm-es extrém vékony gerincszélességet átlagban legalább 5,5 mm szélességűre augmentáltuk. A műtét után készült kontroll panoráma- és CT felvételeken látható a jelentős mennyiségű csontpótlás. A csontpótlás után a sebgyógyulás zavartalan volt.

A második műtét során, a csontpótlást követő 6 hónap elteltével, mágneses kalapács segítségével a felső állcsontba – a kalapács segítségével fúrás nélkül kettényitott gerincbe – 7 implantátumot helyeztünk be.

A műtét során csonttrepán segítségével – az implantátum csontágy kialakításának első lépéseként – csontbiopsziát vettünk a BoneAlbuminnal megtöltött és 6 hónapig gyógyult, kettéhasított felső állcsontgerincből. Szövettani feldolgozásra került az újonnan képződött csontanyag (dr. Glasz Tibor SE, II. sz. Pathológiai Intézet).

3. ábrák: B. G. 65 éves férfibeteg. A sinus csontfal rendkívül vékony, mindkét oldalon kb. 2 mm vastagságú. Mindkét oldali sinus liftet végeztünk BoneAlbuminnal. A műtét utáni időszakban több mint 12 mm magas csontszerű anyagot mutat a CT felvétel.

3.1. ábra: B. G. OP felvétel a műtétek előtt. 3.2. ábra: A BA-val megtöltött arcüreg.

3.1. ábra: B. G. OP felvétel a műtétek előtt.
3.2. ábra: A BA-val megtöltött arcüreg.

3.3. ábra: Csontminta vétele az 1.6-os fog helyéről, 6 hónap múlva. 3.4. ábra: Csontminta a trepánban élő vérző csontot mutat makroszkóposan.

3.3. ábra: Csontminta vétele az 1.6-os fog helyéről, 6 hónap múlva.
3.4. ábra: Csontminta a trepánban élő vérző csontot mutat makroszkóposan.

3.5. ábra: Haematoxylin eosin festés, 100x nagyítás. Jól formált csontgerendák láthatóak a szöveti képen. 3.6. ábra: Haematoxylin eosin festés, 200x nagyítás. Sejteket tartalmazó élő csontszövet.

3.5. ábra: Haematoxylin eosin festés, 100x nagyítás. Jól formált csontgerendák láthatóak a szöveti képen.
3.6. ábra: Haematoxylin eosin festés, 200x nagyítás. Sejteket tartalmazó élő csontszövet.

3.7. ábra: A jobb felső kvadránsban elhelyezett 4 db implantátum. 3.8. ábra: OP felvétel az implantációt követően.

3.7. ábra: A jobb felső kvadránsban elhelyezett 4 db implantátum.
3.8. ábra: OP felvétel az implantációt követően.

3.9. ábra:  CT felvétel az állcsontgerincről az implantációt követő időszakban. 3.10. ábra: Az 1.6-os fog helyére behelyezett implantátum és a csont CT keresztmetszeten.

3.9. ábra: CT felvétel az állcsontgerincről az implantációt követő időszakban.
3.10. ábra: Az 1.6-os fog helyére behelyezett implantátum és a csont CT keresztmetszeten.

B. G. 65 éves férfibeteg alsó totális foghiány, felső állcsontban a frontterületen 4 felső frontfog gyökérmaradványával jelentkezett implantációs fogpótlás készítése céljából.

Műtét során a radixokat eltávolítottuk, a rendkívül vékony (kb. 1-2 mm vertikális vastagságú sinus alap) felső állcsontban mindkét oldalon sinus liftet végeztünk, az arc­üregeket BoneAlbuminnal töltöttük fel. A műtét után készült kontroll panoráma- és CT felvételeken látható a jelentős mennyiségű csontpótlás. A csontmagasság több helyen 12 mm magas a CT képen.

A 6 hónapos gyógyulási, csontosodási folyamatot követően a BoneAlbuminnal történt feltöltés helyén az újonnan képződött csontból csonttrepánnal biopsziát vettünk a kialakításra kerülő implantátumágy preparációjának első lépéseként. Hisztológiai vizsgálatra küldtük az anyagot (dr. Glasz Tibor SE, II. sz. Pathológiai Intézet).

Az implantációs műtét során – a mágneses kalapáccsal történt csontfészek-kialakítást követően – 8 darab SGS implantátum került behelyezésre.

4. ábrák: B. J. 62 éves nőbeteg először titánimplantátumokat kapott. Azokat eltávolították, és cirkonimplantátumokat kapott helyettük. 4 évvel később fracturált 2 db cirkonimplantátuma a bal felső moláris régióban. Újabb cirkonimplantátumot terveztünk az eltört implantátumok eltávolítását, csontpótlást és újabb implantációt követően. Cirkonhidat kapott az új implantátumokra.

4.1. ábra: B. J. betört cirkonimplantátumok a 2.6-2.7-es fogak helyén, OP felvételen. 4.2. ábra: A bal oldali felső moláris régió képe a betört implantátumokkal és minimális gerincszélességgel.

4.1. ábra: B. J. betört cirkonimplantátumok a 2.6-2.7-es fogak helyén, OP felvételen.
4.2. ábra: A bal oldali felső moláris régió képe a betört implantátumokkal és minimális gerincszélességgel.

4.3. ábra: Lágyrész szövetexpander eltávolítása. 4.4. ábra: A vékony pengeszerű állcsontgerinc hasítása után augmentáció BA-val, majd titánháló behelyezése.

4.3. ábra: Lágyrész szövetexpander eltávolítása.
4.4. ábra: A vékony pengeszerű állcsontgerinc hasítása után augmentáció BA-val, majd titánháló behelyezése.

4.5. ábra: A titánhálóval zárt csontpótlás. 4.6. ábra: Cirkonimplantátumok behelyezése 9 hónap csontosodás után, mágneses kalapáccsal végzett implantátumágy formázással.

4.5. ábra: A titánhálóval zárt csontpótlás.
4.6. ábra: Cirkonimplantátumok behelyezése 9 hónap csontosodás után, mágneses kalapáccsal végzett implantátumágy formázással.

4.7. ábra: OP felvétel a behelyezett új Denticirkon implantátumokról. 4.8. ábra: A behelyezett 3 db cirkonimplantátum és a gerincszélesség.

4.7. ábra: OP felvétel a behelyezett új Denticirkon implantátumokról.
4.8. ábra: A behelyezett 3 db cirkonimplantátum és a gerincszélesség.

4.9. ábra: Cirkon hídpótlás az implantátumokon a szájban.

4.9. ábra: Cirkon hídpótlás az implantátumokon a szájban.

B. J. 62 éves nőbeteg 4 évvel előtte fracturált, 2 db cirkonimplantátummal a bal felső moláris régióban. Újabb cirkonimplantátumot terveztünk az eltört implantátumok eltávolítását, csontpótlást és újabb implantációt követően.

Az első műtét során lágyrész szövet expandert alkalmaztunk, majd csonttrepánnal eltávolítottuk a két eltört implantátumot. A keskeny gerincet mágneses kalapács vésőjével kettéhasítottuk, csontpótlást végeztünk, majd titánhálót alkalmaztunk. A második műtét során a csontosodás lezajlását követően az augmentált területre 3 db Denti típusú cirkonimplantátumot helyeztünk be. Az implantátumokra cirkonhidat helyeztünk.

5. ábrák: D. A. 39 éves nőbeteg bal alsó 6-os és 7-es fogán keletkezett ciszta műtéti megoldása során először cisztaszűkítésre, majd cisztektomiára került sor. BoneAlbuminnal való feltöltést követően két darab implantátum behelyezése történt a csontfeltöltés területére.

5.1. ábra: D. A. OP felvétel a műtétek előtt. Ciszták a 3.6-3.7-es fogakon. 5.2. ábra: Héjszerűre elcsiszolt fogak cisztazsugorításra előkészítve.

5.1. ábra: D. A. OP felvétel a műtétek előtt. Ciszták a 3.6-3.7-es fogakon.
5.2. ábra: Héjszerűre elcsiszolt fogak cisztazsugorításra előkészítve.

5.3. ábra: OP felvétel a cisztazsugorítás alatti állapotról. A 3.6-3.7-es fogak közepén a zsugorító készülék csöveit befogadó járat. 5.4. ábra: Cisztazsugorító készülék és a mágneses kalapáccsal eltávolított héjszerűre elcsiszolt fogdarabok azok eltávolítása után.

5.3. ábra: OP felvétel a cisztazsugorítás alatti állapotról. A 3.6-3.7-es fogak közepén a zsugorító készülék csöveit befogadó járat.
5.4. ábra: Cisztazsugorító készülék és a mágneses kalapáccsal eltávolított héjszerűre elcsiszolt fogdarabok azok eltávolítása után.

5.5. ábra: BoneAlbuminnal feltöltött ciszták cisztektomia után. 5.6. ábra: OP felvétel a cisztektomia és BA feltöltés után.

5.5. ábra: BoneAlbuminnal feltöltött ciszták cisztektomia után.
5.6. ábra: OP felvétel a cisztektomia és BA feltöltés után.

5.7. ábra: 6 hónappal az augmentációt követően csontmintavétel a ciszta eredeti helyéről a BA-ból. 5.8. ábra: Csontminta a trepánban makroszkóposan élő, vérző csontot mutat.

5.7. ábra: 6 hónappal az augmentációt követően csontmintavétel a ciszta eredeti helyéről a BA-ból.
5.8. ábra: Csontminta a trepánban makroszkóposan élő, vérző csontot mutat.

5.9. ábra: A trepánnal vett szövetminta helyén élőnek látszó, kemény, vérző csontszövet. 5.10. ábra: OP felvétel a csontfeltöltés után 6 hónappal végzett implantáció után.

5.9. ábra: A trepánnal vett szövetminta helyén élőnek látszó, kemény, vérző csontszövet.
5.10. ábra: OP felvétel a csontfeltöltés után 6 hónappal végzett implantáció után.

D. A. 39 éves nőbeteg a bal alsó moláris régióban a 3.6-3.7-es fogakon kialakult ciszták miatt került kezelésre.

A ciszta oly mértékben elvékonyította az állkapcsot, hogy a fogak extractiója jelentős mandibulatörés veszélyét okozta. Az első műtét során a 3.6-3.7-es fogakat dekoronáltuk turbinafúróval, majd a fogak nyaki síkjában, azok tengelyében, turbina fisszúra gyémántfúróval egy-egy hosszanti csatornát készítettünk a fogak közepén, a fog­anyag kagylóhéjszerű elvékonyításával. A csatornákba cisztaszűkítő készüléket készítettünk. 9 havi cisztaszűkítést követően a 3.6-3.7-es fogak héjszerű maradványait a mágneses kalapács vésőjének segítségével kiemeltük az alveolus faláról, majd cisztektómiát végeztünk. A csont­üregeket BoneAlbumin forgáccsal töltöttük fel. 6 hónappal a csontfeltöltést követően a 3.6-3.7-es fogak helyére, az egykori ciszta területére két darab SGS implantátumot helyeztünk. Az implantátumágy kialakítását csonttrepánnal indítottuk, így hisztológiai csontmintavételt végeztünk az egykori cisztaüreg lokalizációjának megfelelően (dr. Glasz Tibor SE, II. sz. Pathológiai Intézet). A biopszia anyagát hisztológiai vizsgálatra küldtük.

Összefoglalva 

A BoneAlbumin szájsebészeti, fogászati, implantológiai eddigi alkalmazását követően az alábbi fontosabb tapasztalatokat állapíthatjuk meg:
• A 10 éves ortopédiai sebészeti alkalmazás tapasztalt előnyei érvényesülnek az állcsontokon is, alkalmazása előnyös, a csontpótlók sok jó tulajdonságát egyesíti.
• Kifejezetten jó a szöveti integráció az állcsontokban, a klinikai és szövettani leletek szerint élő csont alakul ki.
• Más csontpótlókhoz képest kisebb a demarkáció a csont-graft határon.
• Az eredeti saját csonthoz nagyon hasonló csontszerkezet alakul ki.
• A reszorpció mértéke – a jelen megfigyelési időben – szignifikánsan kisebb, mint az átültetett saját csont esetén.
• Nem találhatóak a szintetikus vagy xenograft csontpótlók esetében később tapasztalt elkülönült granulátumok, élettelen szemcsék.

Az eddigi tapasztalatok szerinti igen kedvező tulajdonságok sorra igazolódnak a klinikai gyakorlatban, és a BoneAlbumin áttörést jelenthet a szájsebészeti, fogászati, implantológiai csontpótlásban.

A BoneAlbumin új távlatokat nyitott az implantológiai-szájsebészeti  csontpótlásban. Az eddigi tapasztalatok szerint (sinus lift, bone-­splitting utáni augmentáció, extractió utáni feltöltés, augmentáció, csonthiányok feltöltése, csontblokkok stb.) viselkedésében átmenetet képez a saját átültetett csont (autograft), valamint a humán eredetű (allograft) között. Az albumin hozzáadása eredményeként a klinikai gyakorlatban szinte úgy viselkedik, mintha autograft lenne, de a második műtétet jelentő csontvétel elkerülhető. Saját vérrel, esetleg saját csontkaparékkal való keverése után az élőhöz jobban hasonlító csontot eredményez, mint az állati eredetű vagy a szintetikus termékek. Alkalmazhatják az őrleményt, a blokkot, a spongiosa, a corticalis emberi csontot.

Az elmondottakat annak tudatában különösen jelentősnek tartjuk, hogy az átlagéletkor folyamatos kitolódásával dinamikusan növekszik a fogaikat elvesztett, de életvitelüket tekintve aktív idősek aránya. Ők nemcsak fogaikat, hanem csontállományuk jelentős részét is elvesztették. Ezen esetekben a sebész csak a lehető legkíméletesebb csontmegmunkáló eszközökkel és technikákkal, valamint hatékony csontpótló anyagokkal és eljárásokkal tud sikert elérni.

Dr. Gáspár Lajos

Az oldal tetejére