Azonnali implantáció az Alpha-Bio Tec NeO implantátumával

1499

Absztrakt

Éveken keresztül elfogadott volt, hogy a fogeltávolítás után jó pár hónapot várni kell az implantációval. A hetvenes években a csont remodelling mechanizmusának vizsgálatánál kiderült, hogy az időközben zajló csontreszorpció csak nehezíti az implantációt, és az esetek legnagyobb részénél az eredmény nem lesz esztétikailag megfelelő. Ezért az implantációval foglalkozó szakemberek a fogeltávolítást követő, azonnali implantációval kezdtek el foglalkozni, hogy ellensúlyozzák a reszorpciót azáltal, hogy az implantátum, mint egy „fémgerenda”, stabilizálja és fenntartja a csont térfogatát. A 2000-es évek óta az azonnal implantáció bevált gyakorlattá vált, amennyiben a feltételek megfelelőek. Az alábbiakban három esetet fogunk bemutatni, hogy illusztráljuk a szabályokat és a protokollokat az implantációs koronákkal kapcsolatban, annak érdekében, hogy mind esztétikailag, mind funkcionálisan egy előrelátható eredményt kaphassunk.

Előzmények

Alapszabályok

Azonnali implantációt kellene végezni minden lehetséges esetben, azonban mint azt már említettük, bizonyos szabályokat be kell tartanunk. Ezek be nem tartása általában sikertelenséghez vezet, és az így kialakult helyzetet gyakran sokkal nehezebb rendbe hozni (jelentős csontveszteség, ínyrecesszió vagy a szomszédos fogak sérülése).

Milyen szabályokat kövessünk, amikor azonnali implantációt tervezünk?

1. Először is meg kell vizsgálnunk, hogy az extrakció után mekkora a maradék csont térfogata. A fogeltávolítást követően a bukkális falnak intaktnak kell lennie (1. ábra), valamint egy minimális vastagsággal rendelkeznie kell.

Az extrakció teljesen atraumatikus kivitelezésére, az állcsontgerinc megőrzésére kell törekednünk. (Sebészi fúróval szétdarabolhatjuk a gyökeret, és azt több apró darabban eltávolítva nem feszítjük szét az alveolust, ezáltal megőrizve annak épségét.) Az alveolust alaposan ki kell tisztítani, hogy eltávolítsunk minden gyulladásos szövetmaradványt. Amennyiben a vesztibuláris fal jelentősen károsodott, és fenesztráció van rajta, azt csontpótló segítségével helyre kell állítani, hogy megfelelő primer stabilitást érhessünk el (2. ábra). Az is lényeges, hogy az alveolus szélességét figyelembe véve, a megfelelő átmérőjű implantátumot válasszuk ki.

Két lehetőségünk van:

Ha az alveolus szélessége kisebb, mint az implantátum átmérője, a primer stabilitás lehetséges. Ha az alveolus szélessége nagyobb, akkor legalább 3 mm csontra van szükség az alveolustól apikálisan, hogy egy hosszabb implantátummal megfelelő primer stabilitást tudjunk elérni (3. ábra).

A csontos falak felszívódásának elkerülése érdekében lényeges, hogy azok legalább
1 mm vastagok legyenek. A feszülés, amit az implantátum nyomása gyakorol a falra, a kompresszió következtében csontfelszívódáshoz vezet, ami esztétikai szempontból sikertelenséget jelent (szürkén áttetszik az implantátum a gingiván).

1. ábra: A csont vastagságának az ellenőrzése. 2. ábra: Implantátum és csontpótló az alveolusban, figyeljük meg, hogy a bukkális fal nem intakt! 3. ábra: Az alveolustól apikálisan lévő csonton végzett mérés. 4. ábra: Az implantátum pozicionálása.
1. ábra: A csont vastagságának az ellenőrzése.
2. ábra: Implantátum és csontpótló az alveolusban, figyeljük meg, hogy a bukkális fal nem intakt!
3. ábra: Az alveolustól apikálisan lévő csonton végzett mérés.
4. ábra: Az implantátum pozicionálása.

A visszamaradó csont vizsgálatánál két szabályt kell betartanunk:
• A felépítmény sosem kerülhet 3 mm-nél mélyebbre a szomszédos fogak zománc-cement határához képest (4. ábra).
• Az implantátum és szomszédos fogak közötti távolság ideálisan 1,5-2 mm (az interdentális papilla megtartása miatt), valamint két implantátum között 2,5-3 mm legyen (5. ábra).

2. Másodszor az ínyt is alaposan meg kell vizsgálnunk, nemcsak az eltávolítandó fog vagy gyökér környezetében, hanem a szomszédos fogak körül is. Gyulladásmentesnek, megfelelő térfogatúnak és magasságúnak kell lennie, ami a periféria felől irányítja a regenerációt. A feszes íny hiánya önmagában nem kontraindikációja az azonnali implantációnak, azonban gondolnunk kell egy esetleges szabad íny vagy kötőszövet átültetésére annak érdekében, hogy védjük az implantátumot és az esetleges csontpótlást.

Alapprotokollok

Alapprotokollok szabályozzák az azonnali implantációt a frontterületen. Ezek a protokollok egyaránt érvényesek alsó és felső frontimplantátumoknál. A legnagyobb kihívást természetesen a felső, középső metszőfogak ellátása jelenti. Az orientáció, a lágy és keményszövetek vastagsága, a papillák és a koronák problémái, az esztétikai végeredmény, mind kihívást jelentenek, amelyeket igen nehéz orvosolni.

Tudnunk kell, hogy a fog tengelye gyakran nem egyezik meg az ideális pozíciójú implantátum tengelyével. Az esetek többségében, a fog tengelyállásának követése az implantátummal, nyomást gyakorol a vesztibuláris csontra, sőt, annak perforációja is kialakulhat (6. ábra).

Ezért kell a „háromszög” területén belül végezni a fúrást, vagy amilyen közel csak lehet a palatinális falhoz (7. ábra).

Ehhez egy sebészi gömbfúró javasolt, hogy megjelöljük az alveolus közepét a palatinális csont irányába. Ezt a jelölést követjük a továbbiakban, hogy ne tévesszen meg minket az alveolustengely állása (8. ábra).

5. ábra: Két implantátum közötti, valamint a szomszédos fogtól lévő távolságok. 6. ábra: Az alveolus tengelye. 7. ábra: A csontháromszög. 8. ábra: A gömbfúróval történő jelölés helye.
5. ábra: Két implantátum közötti, valamint a szomszédos fogtól lévő távolságok.
6. ábra: Az alveolus tengelye.
7. ábra: A csontháromszög.
8. ábra: A gömbfúróval történő jelölés helye.

Egy másik fontos lépés az implantátum és az alveolus között lévő rés feltöltése. Ezt mindig fel kell töltenünk, ha a rés nagyobb, mint 1 mm (9. ábra), majd membránnal kell fedni azt, hogy a fibroblasztok ne nőhessenek bele a csontpótlóba.

Ami a lágyszöveteket illeti, vigyáznunk kell, hogy ne okozzunk ínyrecessziót semmilyen felesleges traumával. Kizárólag kresztálisan metsszünk és válasszuk le az ínyt a membrán behelyezéséhez, ellenőrizve, hogy a csont ép (nincs perforációra vagy törésre utaló jel) (10. ábra).

Végül minden olyan esetben, amelynél lágyszöveti hiány veszélyezteti az implantátumot, a műtét közben vagy egy későbbi beavatkozás során, gondoskodnunk kell megfelelő graft átültetéséről.

Klinikai esetek

Az alábbiakban bemutatott három eset három különböző indikációt mutat be: csontpótlással és anélkül, membránnal és anélkül, rögzített ideiglenes pótlással, kivehető pótlással, illetve ideiglenes pótlás nélkül.

9. ábra: Az implantátum és az alveolus közötti távolság. 10. ábra: Az atraumatikus extrakció. 11. ábra: Nyitott, illetve zárt helyzet.
9. ábra: Az implantátum és az alveolus közötti távolság.
10. ábra: Az atraumatikus extrakció.
11. ábra: Nyitott, illetve zárt helyzet.

1. eset

35 éves hölgy a felső, középső metszőfogain lévő elváltozással jelentkezett: a bal felső nagy metszőfogán repedés volt látható, amit egy túl hosszú gyökércsap okozott, illetve egy törés volt a jobb felső nagymetszőn, ami egy félrefúrt csap következménye (11. ábra).

A páciensnek minden szájzárás fájdalmat okozott. Mindkét oldalon az azonnali implantáció mellett döntöttünk a csont és a lágyszövetek vizsgálata után. Panoráma- és CBCT-felvételt is készítettünk (12-13. ábrák).

12. ábra: Panoráma-röntgen. 13. ábra: CBCT felvétel.
12. ábra: Panoráma-röntgen.
13. ábra: CBCT felvétel.

Digitálisan szimuláltuk az implantátumok tervezett pozícióját (14. ábra).

14. ábra: Az implantátum helyzetének szimulációja.
14. ábra: Az implantátum helyzetének szimulációja.

Ennél az esetnél külön kihívást jelentett, hogy a páciens Angle szerinti III. osztályba tartozott. Fizikailag lehetetlen volt a metszőket a normális okklúziós vonalba állítani, mivel akkor képtelen lett volna a száját becsukni (interokkluzális tér hiánya).

15. ábra: Az extrakciók után.
15. ábra: Az extrakciók után.

Ezért egy ideiglenes, kivehető akrilátpótlás mellett döntöttünk. A felső metszőket az alsók elé tudtuk hozni, kihasználva a lehetőséget, hogy egyidejűleg megoldjuk az esztétikai problémát. A fogeltávolítást a legkevesebb traumával végeztük, a gyökerek darabolásával a fentebb leírt módon, hogy megőrizzük a bukkális csontot (15. ábra).

Miután megjelöltük az alveolusok közepét, valamint előfúrtuk az implantátumágyat, két 4,2×13 mm-es NeO implantátumot helyeztünk be (16. ábra).

Mivel az implantátum és az alveolus között fennmaradó rés nagyobb volt, mint egy milliméter, azt az elszívóhoz csatlakoztatott csontcsapda segítségével összegyűjtött, a fúrásból származó csontforgáccsal töltöttük fel (17. ábra).

16. ábra: A NeO implantátumok behelyezése. 17. ábra: Az implantátum és az alveolus közötti rés feltöltése.
16. ábra: A NeO implantátumok behelyezése.
17. ábra: Az implantátum és az alveolus közötti rés feltöltése.

Miután teljesen feltöltöttük a területet, fibrin membránnal (PRF) fedtük, amit a páciens centrifugált vérmintájából állítottunk elő (18. ábra).

Ezután a lágyszöveteket mobilizáltuk és megnyújtottuk, ezután először mindkét oldalon távolabb, majd mindkét oldalt közelebb öltöttük át az ínyt, ezáltal egy matracöltésre emlékeztető varrat keletkezett. Így feszülésmentes zárást érhetünk el, kevésbé áll fent a szétnyílás veszélye, ami veszélyezteti az implantátumot vagy a graftot (19. ábra). Ezt követően egyszerű, csomós öltésekkel is zártuk a sebet.

Az ideiglenes pótlás az egész területet takarta, amelyet úgy alakítottunk ki, hogy ne gyakoroljon nyomást a műtéti területre, inkább védje azt. A panorámafelvételen jól láthatóak a stabil implantátumok (20. ábra).

18. ábra: A terület fedése PRF-fel. 19. ábra: Varratok. 20. ábra: Posztoperatív röntgen. 21. ábra: Kiindulási helyzet. 22. ábra: Panoráma- felvétel. 23. ábra: CBCT-felvétel.
18. ábra: A terület fedése PRF-fel.
19. ábra: Varratok.
20. ábra: Posztoperatív röntgen.
21. ábra: Kiindulási helyzet.
22. ábra: Panoráma-
felvétel.
23. ábra: CBCT-felvétel.

2. eset

55 éves férfi, bal felső szemfogradix miatt jelentkezett a rendelőnkben. A koronája rég leesett, és a röntgen alapján egyértelművé vált, hogy a kiterjedt szuvasodás miatt a fog menthetetlen (21. ábra).

A túloldali második kisőrlője is hiányzott, panoráma- és CBCT-felvételt is készítettünk (22–23. ábra).

A két fog pótlására két implantátum behelyezését terveztük (24. ábra).

Rögzített, illetve kivehető ideiglenes pótlás lehetőségét is felajánlottuk, azonban, mivel elég régóta együtt élt ezzel a látvánnyal, nem tartott igényt a provizóriumra.

A fogat minimális traumával eltávolítottuk, azonban ennél a speciális esetnél úgy döntöttünk, hogy az implantációt 4 nappal később végezzük, mivel a gyökér túl sok ideig volt szabadon, így a terület fertőződhetett (25. ábra). Az extrakció után azonnal antibiotikus terápiát indítottunk, majd 4 nappal később behelyeztük az implantátumokat.

Először a premoláris fog helyére került be az implantátum, hogy az itt keletkező fúrásból származó csontot is összegyűjthessük, mint az előző esetnél. Ezt követően fúrtuk elő a szemfog helyére kerülő implantátum ágyát, ahová egy 4,2×13 mm-es NeO implantátum került. Ennél az esetnél az alveolusfal és az implantátum között jelentős távolság volt, az implantátumot inkább palatinálisan pozicionáltuk a labiális fal vékonysága (ebből kifolyólag törékenysége) miatt (26. ábra).

A rést autológ csonttal töltöttük fel, majd úgy döntöttünk, hogy felszívódó membránnal fedjük a területet, majd 4 hónapot várunk, amíg gyógyul (27. ábra).

24. ábra: Az implantátum helyzetének szimulációja. 25. ábra: A terület az extrakció után. 26. ábra: A behelyezett NeO implantátum. 27. ábra: A csontpótlóval történő feltöltés és a membrán pozicionálása.
24. ábra: Az implantátum helyzetének szimulációja.
25. ábra: A terület az extrakció után.
26. ábra: A behelyezett NeO implantátum.
27. ábra: A csontpótlóval történő feltöltés és a membrán pozicionálása.
28. ábra: A membrán rögzítése az ínyformázóval.
28. ábra: A membrán rögzítése az ínyformázóval.

Általában ilyenkor a membránt szegecsekkel rögzítjük, de mivel a páciens nem kívánt ideiglenes pótlást hordani, a gyógyulócsavarral fixáltuk azt. Ehhez egy lyukat vágtunk a membránra, és együtt helyeztük be az ínyformázóval (28. ábra).

Egyszerű csomós öltésekkel zártuk (29. ábra). A röntgenvizsgálaton minden megfelelőnek tűnt (30. ábra).

3. eset

67 éves férfi páciens, aki kerékpárral szenvedett balesetet (31. ábra).

29. ábra: Varratok. 30. ábra: Panoráma- felvétel a műtét után. 31. ábra: A baleset utáni állapot.
29. ábra: Varratok.
30. ábra: Panoráma-felvétel a műtét után.
31. ábra: A baleset utáni állapot.

Jobb felső, középső metsző koronája letört, a bal oldali nagymetsző koronája is sérült, valamint a jobb felső második premoláris implantátuma mozgatható volt, sürgőséggel OP-felvételt készítettünk (32. ábra).

A páciens érzékeny lelkülete, hiúsága és a baleset okozta trauma miatt ideiglenes híd készítésére esett a választás, amelynek pillére két szomszédos fog volt, anélkül, hogy eltávolítottuk volna az eltörött középső metszőt (33. ábra).

32. ábra: A baleset után készült panoráma- felvétel. 33. ábra: Az ideiglenes híd.
32. ábra: A baleset után készült panoráma-felvétel.
33. ábra: Az ideiglenes híd.

Ezután minimális traumával eltávolítottuk a gyökeret (34. ábra).

Ugyanazt a protokollt követtük, mint az előző esetnél, 4,2×13 mm-es NeO implantátumot helyeztünk be, amennyire palatinálisan csak lehetett (35. ábra).

34. ábra: A középső metsző eltávolítása. 35. ábra: A NeO implantátum behelyezése.
34. ábra: A középső metsző eltávolítása.
35. ábra: A NeO implantátum behelyezése.

Mivel ennél az esetnél az implantátum és az alveolusfal közötti rés kisebb volt, mint egy mm, azt nem töltöttük fel. A vesztibuláris és palatinális gingivát leválasztottuk, hogy feszülés nélkül zárhassuk a műtéti területet. Ugyanolyan öltéseket használtunk, mint az első esetnél is (36. ábra).

Panorámafelvételen ellenőriztük az implantátum pozícióját (37. ábra).

36. ábra: Varratok és az ideiglenes híd. 37. ábra: Posztoperatív panorámafelvétel.
36. ábra: Varratok és az ideiglenes híd.
37. ábra: Posztoperatív panorámafelvétel.

Konklúzió

Mint azt a bemutatott eseteknél is láthattuk, amikor a feltételek adottak, a legjobb választás az azonnali implantáció. Így a beavatkozással megfelelő stabilitást lehet elérni, és a környező szövetek jobban megőrizhetők. Gondos tervezést igényel, sok tényező figyelembevételével, illetve az esetek nagy részében rögzített vagy kivehető ideiglenes pótlásra is gondolnunk kell. Amennyiben azonnal szeretnénk terhelni az implantátumot, meg kell vizsgálnunk az okklúziót, és pontosan meg kell mérni az interdentális távolságot. Jó, ha az ideiglenes pótlás már a műtét megkezdése előtt elkészül. Nincs annál rosszabb, mint elveszíteni a páciens bizalmát azzal, hogy ideiglenes pótlás nélkül kell távoznia a rendelőből, mikor mi megígértük neki, hogy ez nem fordulhat elő.

Dr. Albert Franck Zerah (Franciaország)
Forrás: Neo Clinical Book 2016/1