Az implantológia legfontosabb évei

720

Bevezetés

Az egész egy implantológiai szakmai lap megkeresésével kezdődött, amely már 15 éve van a piacon. Aztán váratlan telefonhívást kaptam egy egyetemi tanártól, aki implantológus pályafutásom kezdetén segített és támogatott engem. Amikor megkérdeztem tőle, hogy mi a következő publikáció témája, egyszerre spontán és meglepő választ kaptam: „Az elmúlt 15 év – azok voltak az implantológia legfontosabb évei.” Mindezt egy elismert egyetemi professzortól, aki kulcsszerepet játszott az implantológia megalapításában – le voltam nyűgözve. Később meg kellett kérdeznem magamtól: „Valóban így van?” A kérdésre adott válaszomat ez a cikk tartalmazza, amely egy személyes visszatekintés.

Az implantológia fázisai

Ha az orális implantológia fő fejlődési szakaszait tekintjük, akkor három fázis egyértelműen elkülöníthető: (i) tapasztalási és kísérletezési fázis; (ii) az implantológia megjelenése az egyetemeken és a tudományban; (iii) az implantológia tömegjelensége. Szeretném hozzátenni, hogy ez egy durva, meglehetősen felületes megközelítés. Kérem, engedjék meg, hogy mégis ezt a nézőpontot alkalmazzam ebben a személyes – és nem mély részletekre kiterjedő – szemlében. Az elmúlt 15 évre visszatekintve a második fázist alig érintem, a harmadikat viszont teljes mértékben. Ez számos implantológiában dolgozó szakember tapasztalatain alapuló több irányvonal és terület bemutatását jelenti. A vizsgált időszak tankönyveinek és folyóiratainak böngészése közben döbbentem rá, hogy az implantológia számottevő változásokon esett át a viszonylag rövid 15 éves periódus alatt. A következő fejezetekben szeretném bemutatni az implantológia fénypontjait.

Búcsú az újságoktól

Kezdjük egy látszólag kisebb dologgal: a fogászat-specifikus nyomtatott és digitális média változatossága és minősége lényeges fejlődésen ment keresztül az elmúlt 15 évben. Ez nem csupán az implantológiára igaz, hanem a fogászat teljes egészére is. A 90-es évek közepén megjelenő néhány szakmai lap még inkább egy hivatalos törvénymódosításra emlékeztetett, de azóta számos elképesztő dolog történt. A színes nyomtatás minősége (amely ma már alapvető, ám korábban pótdíjat kellett fizetniük a szerzőknek, ha cikkükbe színes képet szerettek volna), a képek pontossága, a papírtípus – mindezek magas minőségű megjelenést biztosítanak, és mély benyomást tesznek az olvasóra. Ez egyértelműen előny volt az implantológia számára, mivel ezáltal az összetett korrelációk sokkal könnyebben voltak közvetíthetők az olvasók felé, és „néha egy kép többet ér ezer szónál”. Az e-learning és az online szakmai lapok megjelenése főleg a fiatalabb fogorvos-generáció képzésének igényeit elégíti ki.

A dogmák vége

Bár az implantológiát a 90-es évek elején és közepén számos dogma övezte, azonban a vizsgált 15 éves időszakunk kezdetén ez megváltozott. Később az implantológia egészét megkérdőjelezték. A gyógyulási idő, az augmentációt követő várakozási idő vagy a protetikai tervezés – mindent alapos vizsgálat alá vetettek. Egyrészt ezeknek a dogmáknak egy része jelentéktelenné vált a figyelemre méltó fejlesztések – különösen az implantátum felszíneit érintő újítások – miatt. Másrészt viszont a többi dogma eliminálásánál többszörösen túllőttek a célon, megteremtve ezzel a visszalépés szükségességét.  Ez pedig fájdalmas tapasztalat volt a beteg és az implantológus számára egyaránt.

Az egyik ilyen meggyőződés a vizsgált periódusban az azonnali implantáció szigorú elutasítása. Ma már azonban általános elfogadott, hogy megfelelő körülmények között az azonnali implantáció kiváló minőségű és hosszan tartó alternatívája lehet más bevett eljárásoknak. Azonnali implantációt bemutató eset a felső elülső fogak területén: egy megmentésre nem érdemes felső elülső fog  extrakciója és az azonnali implantálás fúrósablon használatával (1. ábra), átvitel a szájüregbe (2. ábra), az implantátum behelyezése utáni állapot (3. ábra).

Legfontosabb1-3

Az implantátumpiac gyarapodása

Az elmúlt 15 évben új implantátumok, implantátumformák és protetikai megoldások széles választéka jött létre. A különleges indikációkhoz speciális implantátumokat fejlesztettek ki, így most már akár egy alsó nagyőrlő is helyettesíthető egy megfelelő méretű implantátummal, a megfelelő méretű implantátum-korona behelyezését követően. A 4–7. ábra ezeknek a klinikai megjelenési formáját mutatja be egy betegen. Az évente több száz implantátumot behelyező implantológusok az implantátumpiac nagy szereplőinek számítottak a 90-es években. Az évi 100 000 implantáció Németországban a csúcs elérését jelképezte. Mi sem állhatott volna távolabb a valóságnál, hiszen a gyors és megállíthatatlan fejlődésnek köszönhetően hamarosan az 1 milliós célt is elérték. Bár az elmúlt években a növekedés lassabb volt, a világgazdaság történései is okoztak némi visszaesést, ma azonban azt feltételezzük, hogy az implantátumok piaca tovább fog nőni. A maximális növekedés fázisa a vizsgált időszakba esik.

Legfontosabb4-6

Fejlődés az implantátumgyártók szemével

Gyártóból globális szereplővé – ez lehetne a pontos leírása néhány implantátumgyártó fejlődésének. Ezeknek a vállalatoknak az elmúlt 15 évben bekövetkezett fejlődése, a vállalatok mérete és az alkalmazottaik száma lenyűgöző. A gyarapodó vállalatoknak más sajátosságaik is vannak: a termékbeszerzés és teljes gyárak alárendelve a portfóliójuk terjesztésének és az ellátásnak, valamint nyomásgyakorlásuk a digitális fogászatra (CAD/CAM, tervezés stb.), amelybe ezek a globális szereplők hatalmas összegeket fektetnek be. Ezekhez a befektetésekhez jövedelmet kell termelni – és ezek a befektetések, a gazdasági válság ellenére, még mindig megtörténnek.

Az implantátumok piaca továbbra is virágzik. A megszokott állandó két számjegyű növekedési ráta mára ugyan mérséklődött, az implantátumokban azonban hatalmas pénz van. Ennek eredményeképpen az implantátumellátók és -rendszerek folyamatos bővülése lehetetlenné teszi az egyéni felhasználóknak, hogy naprakészek legyenek, vagy valamennyire lépést tartsanak a fejlesztésekkel. Az új rendszerek mellett ráadásul egyre több más termék is a piacra kerül.

Célpontban a vörös-fehér esztétika

Ahogy a Német Fogászati Implantológiai Társaság elnöke, prof. Frank Palm helyesen megjegyezte: „Amit néhány kolléga 20 éve diadalmasan ünnepelt, ma bírósági ügy.” Az implantológiát gyakorló fogorvosok nem voltak felkészülve arra, hogy egy Észak-Amerikától Európáig terjedő követeléssel kerülnek szembe: a vörös-fehér esztétikával. Ez a lehető legjobb esztétika elérését jelenti az implantológiai-protetikai kezelések során, amelyet magához az implantológiához kötöttek, és egyre távolabb került az addig domináns sebészettől.

Az implantológia korai fázisában a fő szempontnak a biztonságos és a lehető legjobb csontba való behelyezés számított, gyakran a protetikai kezelések költségnövekedését okozva. Manapság azonban már a protetikai standardok állnak a párbeszéd középpontjában. Az igények kielégítése érdekében a behelyezési technikákat módosították, és új módszereket dolgoztak ki. A betegek már nem vagy csak ritkán fogadják el az ilyen összetett és sokat követelő – lentebb leírt – esetet.

Legfontosabb7-9

A felső elülső régióban mindkét implantátumot túlságosan bukkálisan helyezték be, és így 5,5 mm-es rés keletkezett az implantátum válla és a szomszédos fog zománc-cement határa között (8–10. ábra). A hosszú távú ideiglenes pótlással nem lehetett volna kielégítő esztétikai eredményt elérni. Azonban bizonyos sebészeti és fogászati körülmények között – ahogy a második példán látszik – kiváló eredmény és 10 éves stabilitás érhető el még a kihívást jelentő esetekben is. 1999-ben azonnali implantációt hajtottak végre a 12-es régióban. A következő képek a kezelés lépéseit mutatják (11–13. ábra). Az utolsó képen a 10 év után fennálló állapot látható (14. ábra).

Legfontosabb10-12

Ez a fejlesztés főleg a csontpótlás területén véghezvitt nagymértékű újításoknak volt köszönhető, amely miatt ma már sokkal nagyobb kiszámíthatósággal tudunk dolgozni. Ezt a fejlesztést az implantológusok képzésén belül tovább finomították. Ezek az újítások nagy jelentőséggel bírnak az egyetemi és a posztgraduális képzésekben is. Az egyetemek és a különböző szakmai társaságok tiszteletet és megbecsülést érdemelnek a területen végzett munkájukért.

Legfontosabb13-15

A gyógyulási idők harca

Bár csak egy esemény volt, ám annak idején hihetetlen vihart kavart a lerövidített gyógyu-lási idő követelése. Az ügyet a média nagyon felfújta, ráadásul a szakmai sajtó ebben csupán másodhegedűs volt, a hétköznapi sajtóé volt a főszerep, mivel egyes implantátumgyártóknál jelentősen megnőtt a gyógyulási idő. Az értékeket csaknem naponta vitték lejjebb. Egyes gyártók követték ezt a gyakorlatot, mások pedig határozottak maradtak a kérdéskört illetően, és nem módosították értékeiket. Egyes résztvevők úgy érezték, az élvonalban kell lenniük, míg mások kimaradtak belőle. A rövid, de figyelemre méltó felemelkedést gyors összeomlás követte.

Egyik személyes kedvencem egy újságcikk volt, amelyben a következő volt olvasható: „Foghúzás reggel; ezután rögtön augmentáció és implantáció; stabil pótlás behelyezése ebédidőben, majd töméntelen mennyiségű sertésborda felszolgálása!” Ahogyan ebből az euforikus idézetből is kitűnik: van, aki elragadtatta magát, míg másoknak csak a fájdalmas hátraarc maradt. Ami a valóság talaján megmaradt – a fejlesztett felszíneknek és más körülményeknek köszönhetően –, az az a tény, hogy  az implantológia korai fázisában ajánlott hosszú gyógyulási idő számottevően csökkenthető, de nem mindenáron.

Az implantáció helyének új lehetőségei

A protetikai implantológia korábban említett dominanciája azért vált lehetővé, mert a vizsgált időszak alatt rengeteg új és biztonságos augmentációs eljárást dolgoztak ki, elérve ezzel, hogy a fogorvos az implantátum számára legmegfelelőbb csontágyat tervezhesse meg. A vizsgált periódus első éveiben a szakmai párbeszéd középpontjában álló, felső hátsó fogak területén végzett augmentációs eljárások egy másik fontos megközelítés fejlődését tették lehetővé.

A sinus eleváció sebészi technikáinak köszönhetően – amelyek számos módosításon estek át a minimálinvazív jelleg jegyében – lehetőség nyílt olyan felső állcsonti területek kezelésére, amelyeket korábban lehetetlen vagy kimondottan erősen invazív orthodontiás eljárásokkal lehetett volna csak helyreállítani. Míg a kezdeti sinus elevációs eljárásokat általában specializálódott központokban végezték, ma már általánosan, széles körben alkalmazott eljárássá vált az implantológiában.

A virtuális implantológia megalapítása

Nem nehéz kitalálni, hogy a régi iskola hívei mit gondolhattak az implantátumok új tervezési és behelyezési lehetőségeiről. Számukra már a sebészeti implantológia protetikai irányba tolódását is nehéz volt elfogadni, ezért szigorúan az új digitális eljárások ellen foglaltak állást, amelyek egyre gyorsabban terjedtek el. A CBCT gyors elterjedésével – amely új dimenziókat nyitott meg a fogászati képalkotó diagnosztikában – rengeteg tervezőprogram került ki a piacra.

Egyes véleményvezérek javaslatait, miszerint standardok kialakítása szükséges az új technikákkal kapcsolatosan, különösen elítélték. Úgy érzem, végül jó kompromisszum született, hála a kongresszusok és konferenciák előrelátó és komoly szakmai párbeszédeinek, valamint az egyetemeknek és a fogászati társaságoknak.

Ezek az új technológiák nagyban megkönnyítik a komplex esetek kezelését, a rendkívül összetett eseteknél pedig majdnem nélkülözhetetlenek. Az egyszerűbb esetek általában nem igénylik ezeknek a technológiáknak a használatát. Sőt, az ilyen esetekben nem is ajánlott a használatuk a 3D-adatok kinyeréséhez használt sugárzás esetleges káros hatásai miatt.

Az ígéretek és a valóság

A megfigyelt időszak első 10 évében a kongresszusokon általában pozitív állásfoglalások és új lehetőségek kerültek terítékre az implantológiával kapcsolatban, ezek vezettek a jelenlegi lehetőségekhez és a határtalan növekedésbe vetett hithez. Ez véletlenül egybeesett a gyártók és terjesztők pozitív állításaival és becsléseivel. Az elmúlt 5 év alatt azonban ez megváltozott.

Hirtelen új témák kerültek előtérbe – melyek a szakmai kongresszusokat is átalakították –, olyan témák, amelyeket korábban részben elnyomtak vagy figyelmen kívül hagytak. Túl jól emlékszem arra az 1998-as frankfurti implantológiai kongresszusra, amelyet egy nagy, fontos amerikai gyártó tartott, ahol a periimplantitis kezeléséről beszéltem, amelyet a Freiburgi Egyetemen dolgoztunk ki. Az ezt követő vitafórumon az amerikai főelőadó rendkívül érzékenyen reagált a felhozott témára. Nem győzte bizonygatni, hogy ő „még sosem látott egyetlen periimplantitises esetet sem az implantológiában eltöltött 20 éve alatt – ez a jelenség nem létezik, és ha ki is alakul, akkor az csakis az implantológus képzetlensége miatt lehetséges”. Változnak az idők. Az elmúlt években a problémamegoldás és komplikációkezelés mellett már a „sikertelen” szót is megemlítették a kongresszusok témái között.

A betegek elvárásai

Míg az implantológia témakörét illetően kezdetben állandóan a pozitív, sokszor euforikus hangnem dominált, kis idő elteltével megjelentek a kritikus vélemények is. Ennek – párhuzamosan az implantációk egyre növekvő számával – alapja a kudarcok és komplikációk számottevő növekedése volt. A következő képeken sikertelen implantációs beavatkozásokat láthatunk – a tisztán implantátumtámogatott teljes felső pótlás elvesztését periimplantitis okozta, amely mély csontdefektust hagyott maga után (15–17. ábra).

Legfontosabb16-17

A folyamatosan hangoztatott pozitív becslések és az állandó ígéretek, amelyek mindig optimális eredménnyel kecsegtettek – melyeket gyakran a sajtó is propagált –, a páciensek elvárásait is megnövelték az elmúlt 15 évben. A betegek azt feltételezték, hogy nem számít, milyen adottságokkal rendelkeznek, az eredmény mindig optimális lesz. Itt érdemes egy kis önkritikát gyakorolnunk, mivel nem hangsúlyoztuk elég vehemensen számukra, hogy ez nem mindig jósolható meg előre.

Így megtörtént, aminek meg kellett történnie: néha az eredmény nem olyan volt, amilyet a páciens elvárt volna. Elég furcsa helyzetet eredményez az, amikor a fogorvos a kiindulási diagnózis alapján sikerként, a beteg pedig kudarcként értékeli a kezelést. Egy jogi szakember azt mondaná erre a szituációra: „A folyamatban lévő bírósági ügyek kétharmadát olyan páciensek indították, akik csalódtak az eredményben.” Sajnálatosan a növekvő számú bírósági ügyek többnyire valóban az implantológiához kapcsolódnak.

Egyre több kritika

Dr. Thomas Kocher német parodontológus szerint az implantológia „a fogorvoslás vörös lámpás negyede”. Hogy mennyire igaz ez az értékelés, azt mindenki maga döntse el. Én személy szerint nem értek egyet vele, de egy kis igazság azért fellelhető benne, ha a túlkezelésre gondolunk. Egy fog eltávolítása egy implantátum kedvéért – akkor is, ha nem indokolt – olyan probléma, amelyet egyre több parodontológus és a konzerváló kezelés mellett voksoló szakember vet fel.

Ezt a problémát csak a páciensek egyéni vizsgálatával és akadémiai párbeszéden keresztül lehet megoldani. Az implantátum versus fogmegtartás elég gyakori vita tárgyát képezte az elmúlt évek kongresszusain és implantológiai szimpóziumain.  Véleményem szerint erre nem lett volna lehetőség 10 évvel ezelőtt.

Problémamegoldási elméletek

Az olyan váratlan komplikációk, mint az implantátum törése vagy a felépítmény-implantátum kapcsolat hibája (18–21. ábra), szükségessé tette bizonyos sebészeti és protetikai probléma-megoldási elméletek kidolgozását és az implantátum, felépítmény szerkezeti átalakításának fejlesztéseit. Ezek azonban nem voltak még készen, és nem alakult ki egységes álláspont sem ezeket illetően. Más szóval, nem tekinthetők az általános implantológiai ismeret szerves részének, legalábbis nem a periimplantitis kezelését illetően. Hasonló kijelentések tehetők más implantológiához köthető sebészi technikákra és anyagokra nézve is, melyekről szintén nem alakult még ki egységes álláspont.

Legfontosabb18-20

A tény, hogy felismerték ezeknek a problémamegoldó elméleteknek a fontosságát, és az implantológiai piac szereplői által is szélesen támogatottak, már önmagában is örömre ad okot. A szakmai sajtó nagyon értékes munkát végzett és végez a mai napig – számos, nagy figyelmet kapó cikk jelent meg az elmúlt 15 évben erről a témáról.

Legfontosabb21-23

Digitális implantológia

Véleményem szerint a 3D diagnosztikai képalkotás megalapítása – a hozzá fűződő lehetőségekkel együtt – a megvizsgált 15 éves periódus egyik legnagyobb fejlesztése. Az új 3D-technológiát kezdetben kizárólag az implantológusok használták (mivel a fogorvosok közül ők engedhették meg maguknak ezt a drága felszerelést); mindazonáltal a 3D-technológia nagy lépést jelentett a fogászati diagnosztikai képalkotás területén.

Manapság olyan hihetetlen lehetőségek állnak rendelkezésünkre, amelyeket 15 évvel ezelőtt még a legnagyobb optimista sem remélt volna: a komplex eseteknél is minimálinvazív eljárásokat alkalmazhatunk, és augmentáció nélkül helyezhetünk be implantátumokat.

Első esetünk egy erősen atrofizált mandibulát mutat, amelybe négy implantátumot ültethettünk be csontpótlás nélkül, köszönhetően a 3D-s adatoknak és a tervezésnek (22–24. ábra). A háromdimenziós diagnosztika néha komplikációk eredetének tisztázására is használható, például implantációt követő neurális léziók (25. és 26. ábra), biszfoszfonátok használata utáni osteonecrosis esetén, melyet tévesen peri-implantitisnek diagnosztizálnak (27. ábra).

Legfontosabb24-27

Személyes következtetéseim

Nehéz bármiféle következtetést levonni az implantológia 15 éves fejlődéséről, mivel rendkívül szerteágazó és gyors folyamatról van szó. Befejezésképpen tehát szeretném idézni egykori egyetemi tanáromat, prof. Wilfried Schillit, aki az International Team for Implantology alapító tagjaként kétségtelenül az implantológia egyik úttörőjének számít, és egyetemi munkája során mindvégig az implantológia fejlesztésén dolgozott: „Ki hitte volna, hogy az implantológia kevesebb mint húsz év alatt idáig fejlődik.”

Ez a nagyon igaz állítás sok mindent magában foglal: az elért eredmények csodálatát és elismerését, az orvostudomány egyik legbiztonságosabb eljárásával való elégedettséget, és kicsit az implantológia vakvágányra jutott fejlesztéseinek kritikáját is.

Dr. Georg Bach (Németország)
Forrás: Implants 2012/1