Az azonnali implantáció sikerét elősegítő tényezők azonnali terhelés esetén

618

Annak érdekében, hogy ne kövessünk el egyből hibát, tudni kell, hogy ez a kezelési forma némi gyakorlatot, illetve a munka sikertényezőinek ismeretét igényli.

A késői implantáció, valamint a tehermentes gyógyulás mellett érvelő klasszikus koncepciókat egyre inkább megkérdőjelezik. A másik oldalon a modern implantátumfelszínek és -formák rövidebb gyógyulási időt tesznek lehetővé, mint a múltban. Rendszerint már csupán hat-nyolc hét után sikeres pótlások készíthetők. Ez szintén az átlagos implantációs idő lerövidítéséhez vezet azokon a területeken, amelyek teljesen gyógyultak az extrakció után, vagy már hosszabb ideje fogatlanok voltak. Másrészt ugyanakkor, ahol csak lehetséges és ésszerűen megoldható, sok tapasztalt fogorvos, illetve szájsebész implantátumokat helyez a friss extrakciós alveolusba közvetlenül a fogeltávolítást követően. Ennek a megoldásnak a legnagyobb előnye a páciensek számára az, hogy nemcsak egyedülállóan időtakarékos, de sokkal kevésbé traumatikus és költséges a beavatkozás. Az azonnali ideiglenes fogpótlás közvetlen megtámasztást biztosít a lágyszöveteknek, biztosítva az ideiglenes fogpótlás természetes hatását. Augmentációt is rendszeresen végeznek az azonnali implantációval egy időben. Ez igaz mind az azonnali ideiglenes fogpótlás készítésére, mind a transzgingivális vagy zárt gyógyulásra. Amennyiben kicsi a szövethiány, elégséges a kisebb, kontrollált szövetregeneráció. Ezt elérhetjük például lassan felszívódó csontpótló anyaggal, valamint membránnal. Ugyanakkor nagyobb defektusoknál ez technikailag nagy kihívást jelenthet, főként a lágyszövetvolumen gyakori hiánya miatt. Ilyen esetben a kétlépéses beavatkozás javasolt alveolusmegtartó technikák alkalmazásával és az augmentált alveoláris gerincbe történő implantációval vagy szimultán implantációval, megfelelő lágyszöveti technikákat alkalmazva az implantátum fedéséhez.

A sikeres azonnali implantáció – amelynél azonnali immediát fogpótlást készítünk – követelménye az intakt csontos alveolus, főként egy intakt és kellőképpen vastag bukkális lamella. Még a 3D-s radiológiai technikák alkalmazása mellett sem lehet ezt meghatározni biztosan egészen az extrakció megtörténtéig. Az azonnali implantátumok sikerének másik követelménye a legalább 35 Ncm-es megfelelő primer stabilitás. Az osszeointegráció folyamata során a csont képes a mechanikai erőket biológiai stimulussá átalakítani. Ebben az összefüggésben kulcsszerepet játszik a csont expanziójának mértéke erőhatás alatt. Rendkívül fontos, hogy elkerüljük a mikrotraumákat, amelyek az implantátum és a csont közötti felszín túlerőltetését eredményezhetnék.

Továbbá a recesszió veszélye kisebbnek tűnik azoknál a pácienseknél, akik vastag ínyszövettel rendelkeznek, mint azoknál, akik vékonnyal. Ezt könnyen meg lehet határozni egy parodontális szondával, amelyet vesztibulárisan vezetünk be a szulkuszba. Amennyiben a fém a szöveteken áttűnik, a páciens a „vékony” gingivális fenotípushoz tartozik, ellenkező esetben a „vastaghoz”. Végül a kezelés kiválasztása függ olyan külső tényezőktől is, mint a páciens mosolyvonala, valamint az esztétikumra, költségekre és kezelési időre vonatkozó elképzelései.

A legutóbbi vizsgálatok szerint, amennyiben ezeket a tényezőket figyelembe vesszük, az azonnali ideiglenes készítése – az azonnali implantációhoz kapcsolódóan is – olyan lágy- és keményszöveti eredményekhez vezethet, amelyek épp olyan stabilak, mint amelyeket a hagyományos terhelés mellett, hat hónappal az implantáció után figyelhetünk meg. A csont kontaktrátája az implantátum felszínén szintén hasonlónak tűnik az azonnali és a késői protokollok esetében. Ugyanakkor azonnali immediát fogpótlás esetén mind a statikus, mind a funkcionális kontaktpontokat, amennyiben lehet, meg kell szüntetni. A végső fogpótlás azonnali behelyezése nagy veszélyeket tartogat magában, mivel a szövetek a gyógyulási idő alatt, előre nem látható változásokon mehetnek át.

Esetismertetés

Egy 66 éves férfi páciens bal felső laterális metszőfogának koronája frakturált (1. ábra). A fogat körülbelül 15 évvel korábban gyökérkezelték, majd csapos műcsonkkal és koronával látták el. A páciensnek nem voltak panaszai, s periapikális eltérések sem mutatkoztak. Ugyanakkor a vékony gyökérre való tekintettel egy újabb csapos műcsonk és korona készítése nem tűnt tanácsosnak (2. ábra). A páciens nem szerette volna, hogy a szomszédos fogait lecsiszoljuk, így csakis az implantátum jöhetett szóba.

A panorámaröntgen-felvételen a gyökér megmaradt részében inkomplett gyökértömés maradványai voltak megfigyelhetők, valamint generalizált horizontális csontpusztulás, s mind a négy kvadránsban gyökérkezelések, tömések voltak láthatók (2. ábra). A 3–3,5 mm-es szondázási mélységek nem voltak jelentősek, és szondázásra nem jelentkezett vérzés. A periodontitist egyértelmű szöveti recesszió kísérte, jórészt tasakképződés vagy akut gyulladás nélkül. A lágyszövetek kissé kemények voltak, s a „vastag” fenotípusba soroltuk őket. Az egyéb leletek között volt a 45-ös fog pulpájából kiinduló periodontitis, egy implantátum a 44-es fog helyén, a 37-es fog erős dőlése a hiányzó 36-os fognak megfelelő rés felé, valamint egy retineált alsó bölcsességfog a bal oldalon. Funkcionális eltérésre utaló jeleket nem találtunk. A páciens nem dohányzott, s a gyógyszeresen karbantartott magas vérnyomásától eltekintve egészséges volt. Egy cég vezetőjeként, az ezzel járó szociális kötelezettségek miatt nem szeretett volna kivehető ideiglenes fogpótlást viselni. Mivel egyben meglehetősen elfoglalt ember is, kívánatos volt egy azonnali implantátumot behelyezni egy ideiglenes pótlással együtt 24 órán belül, a posztextrakciós alveolus állapotától függően. Ennél a beavatkozásnál minimális számú rendelői találkozásra van szükség egy előre meghatározott perióduson belül. A klinikai leletek, valamint egy röntgenárnyékot adó acélgolyóval ellátott tervezési sablon segítségével (panorámaröntgen-felvétel, 2. ábra), a beavatkozás előtt lehetőség volt az implantátum hosszának meghatározására és a megfelelő átmérő kiválasztására.

A periotommal végzett extrakció során nagy gondot fordítottunk arra, hogy feleslegesen ne traumatizáljuk a kemény- vagy lágyszöveteket (3. ábra). A lágyrészek leválasztását így sikerült elkerülni. Az alveolust ezután szondával ellenőriztük, intakt bukkális lamellát találtunk (4. ábra). A jelen levő granulációs szövetet eltávolítottuk. Akut gyulladásra utaló jelet nem találtunk. Az 5. ábra mutatja az eltávolított gyökérmaradványnak az implantátum méreteihez való viszonyait (Replace Select Tapered, Regular Platform, 4,3 x 10 mm, Nobel Biocare). A 6. ábrán látható a végleges helyére becsavarozott implantátum. Az implantátum válla bukkális irányban körülbelül 1 mm-rel szubkresztálisan helyezkedett el (lásd még 7. ábra), a belső konnektor vájata bukkális helyzetbe került (6. ábra).

A palatinálisan eltolt implantátumpozíció, ami biztonságos, 2 mm-es távolságot eredményezett a bukkális faltól, szintén látható a 6. ábrán. Az implantációt követően a rést Bio-Oss (Geistlich) és endogén csont keverékével töltöttük fel. Az endogén csontot a bal oldali tuber területéről vettük egy csontkaparóval. Fedőmembránt nem alkalmaztunk. A kontroll-röntgenfelvétel (7. ábra) mutatja a korrekt távolságot a szomszédos fogaktól, valamint a vertikális pozíciót, amely nagyjából az eltávolított gyökér hosszának felel meg (2. ábra).

Az implantátum formája szintén nagyon hasonlít a gyökér kónuszos formájához. Így lehetőség van a faciális alveoláris fal perforációjának elkerülésére, főként a vékony bukkális csonttal rendelkező páciensek esetében. Ezért a vezető furatot mindig a természetes fog gyökércsúcsától palatinálisan kell elhelyezni, s expanziós furatokat kell fúrni, mialatt palatinális irányba fejtünk ki erőt. A területet a standard protokoll szerint alakítottuk ki. Ezután az implantátumot 35 Ncm-es nyomatékot alkalmazva behelyeztük. Ezzel az elért primer stabilitással az azonnali terhelés legfontosabb követelményét teljesítettük. Mivel a páciens azonnali, jó minőségű fogpótlást szeretett volna, egy kompozitból készült laboratóriumi ideiglenes koronát terveztünk. Nyitott kanalas lenyomatot vettünk egyéni kanállal (8. ábra). Hogy a laboratóriumi munkához szükséges időt minimálisra csökkentsük, az implantátumpozíciót átvittük az eredeti mintára egy mintázóműanyagból készített kulcs segítségével (Pattern Resin, GC Europe). Az ideiglenes koronához használt titánfelépítményt (Esthetic Abutment) hullámos szélek jellemzik, amelyek követik a lágyrészkontúrt, és biztosítják a megtámasztást (9. ábra). A további optimalizáció érdekében az egyéni felépítményt a technikus készítette. Ugyanakkor még mindig lehetőségünk volt a finom korrekciókra in situ forgó karbidcsiszolókkal.

Az implantációt követően mindössze 24 órával behelyeztük az egyénileg készített felépítményt és az ideiglenes kompozitkoronát (9. és 10. ábra). Ellenőriztük a felépítmény korrekt illeszkedését az implantátumon egy röntgenfelvétel segítségével (7. ábra). Ügyeltünk a korona formázásakor, hogy elkerüljük a statikus vagy dinamikus érintkezési pontokat. Ezt in situ ellenőriztük, majd ideiglenes ragasztóval (Temp Bond, Kerr Dental) rögzítettük a koronát. A pácienst fel is szólítottuk, hogy evés közben olyan kis erőket fejtsen ki a koronára, amilyen kicsit csak lehet.

Három hónappal később újabb lenyomatot vettünk, egy egyéni Procera Esthetic Abutmentet (Nobel Biocare) csavaroztunk a helyére, s a végleges teljes kerámia CAD/CAM koronát üvegionomer cementtel beragasztottuk (10. ábra). Az implantátum eriotest-értéke ebben a stádiumban nagyon jó volt (–7).

Eredmény és prognózis

A recessziótól, valamint a szomszédos fogak inkább rossz, mint optimális illeszkedésű restaurációitól eltekintve a fog harmóniában volt a környező fogakkal. A lágyszövetek integrációja szintén megítélhető volt. Az azonnali ideiglenes pótlással az azonnali implantáció gyors és esztétikailag attraktív eredményre vezetett csupán néhány ülésben, kivehető ideiglenes fogpótlás nélkül. Ez egybevágott a páciens kívánságával, aki ennek megfelelően nagyon elégedett volt az eredménnyel. Az egyetlen sebészi beavatkozáshoz kapcsolódó szorongás minimális volt. A restauráció prognózisa szintén jó. Az irodalmi adatok azt mutatják, hogy a beavatkozás stabil hosszú távú eredményhez vezet mind a kresztális csontban, mind pedig a lágyszövetekben. Ugyanez mondható el az általunk használt Replace Select implantátumrendszerről. Egy 48 páciens 66 implantátumát vizsgáló tanulmányban az ötéves vizsgálati periódus alatt egyetlen implantátumot sem veszítettünk, továbbá a kemény- és lágyszövetek egészségesek maradtak. A biológiailag optimalizált TiUnite felszín, amely elősegíti a gyors, ugyanakkor megbízható csontsejt-depozíciót, szintén hozzájárult e kedvező eredményhez.

Ugyanakkor az előbbiekben leírt beavatkozás veszélyeket is hordoz magában. Az eredményt befolyásolhatják a diagnosztika, az indikáció vagy a kivitelezés hibái. Jelen esetben előzetesen csak egy panorámaröntgen-felvétel készült (referenciastandarddal) diagnosztikai céllal. Mivel a körülmények ebben az esetben ideálisak voltak, több kidolgozott beavatkozásra nem volt szükség. Amennyiben további információkra, illetve biztonsági korlátok felállítására van szükség, 3D-s diagnosztikai technológia alkalmazása és esetleg számítógép által tervezett implantáció javasolt. Sok esetben nincs szükség lebenyképzésre. Ez kíméli a pácienst, mint jelen esetben, miközben segít a periimplantáris szövetek komplikációmentes gyógyulásában.

Az alkalmazott Replace Select Tapered implantációs rendszert nagyfokú felhasználóbarátság jellemzi. A jól kigondolt, lényegre törő procedúra különösen alkalmassá teszi integrációját a modern implantológiai/sebészi rendelőkben, ahol cél a protetikus és a fogtechnikus aktív bevonása a kezelés menetébe.

Dr. Rouven Boensel, MSc.