Az avoidance (elkerülő) mechanizmus okozta funkcionális TMI elváltozás – diagnózis és kezelés

704

Fogazata mérsékelten restaurált, semmiféle panasza nem volt, ámbár kiemelkedően jól ismeri a funkcionális rágószervi megbetegedéseket foglalkozásának és posztgraduális tanulmányainak köszönhetően

2007 elején T. T. teljes funkcionális analízisnek vetette magát alá, beleértve a Cadiax Diagnostic analízis is. Ennek nem volt diagnosztikai célja, pusztán gyakorlás. A páciens mérsékelt fogcsikorgató volt. Szkeletális I. osztályba tartozott, III. osztályba hajló tendenciával. Nagyobb szabálytalanságoktól mentes, Angle I. osztályba sorolható okklúzióval rendelkezett. Alsó arcmagassága normális volt. Az RP (referencia pozíció) és az IKP (interkuszpidációs pozíció) közti különbség kevesebb volt 0,3 mm-nél, ami abszolút elfogadható, a normál értékeken belül helyezkedik el. Véletlen leletként egy „avoidance pattern”-t (elkerülési mintát) találtunk. Az adatokat prezentáltuk és tároltuk.

Amint azt a fogcsikorgatás mértékének, helyének megállapítására szolgáló speciális eszközzel (bruxchecker) ellenőriztük, T. T. mérsékelten csikorgatott, sőt, ennek jelei az oldalsó fogazaton is megfigyelhetők. Kiegyensúlyozott okklúziója volt, a laterális fogak mediotrúzióban is érintkeztek, ami előnytelennek mondható, mivel nagy valószínűséggel a fogcsikorgatás erejét növeli.

Kifejezetten jó csücsök-barázda viszonyok láthatók, melyek stabil hátsó megtámasztást biztosítottak. Még a felső premolárisok orális csücskei is ideális antagonistaérintkezéseket mutattak az alsó premolárisok disztális barázdáiban. Rendkívül ritka az ilyen tiszta Angle I. osztály. Slavicek- és Sato-féle grafikus analízis. Figyelemre méltó, hogy a felső centrális metszőfog palatinális felszíne, valamint a szagittális condylusinklináció (SCI) is tengelyhelyesen jelenik meg a Cadias szoftverben. Első megközelítésben azt mondanánk, hogy ez a fogazat nincs veszélyben, stabil és egészséges a rágószerv. Ugyanakkor a Cadiax Diagnostic analízis egyértelmű szabálytalanságokat tárt fel a jobb oldali ízületi mozgásoknál számos funkciónál. A Cadiaxanalízis alatt a funkciók vizsgálatán kívül minden mozgás az alsó és felső fogak érintkezése nélkül történik. A jobb oldali ízület retruzív mozgása közben egyértelmű disztrakció figyelhető meg. Ez a disztrakció az analízis alatt nem keményszövet-eredetű, mivel nincs fogérintkezés, hanem pusztán erőteljes izom működés eredménye. A látható eltérések tipikus jelei a meredek metszőfogaknak. A rögzített adatok alapos elemzésével az alsó és a felső metszők közti funkcionális térközök hiányát azonosíthatjuk be. A frontfogak közötti funkcionális térközök hiánya miatt az alsó és felső metszőfogak összeütközése nagyon valószínű a különböző funkciókalatt. Mivel ezek a fogak rendkívül érzékeny proprioceptív érzékszervek, az izomzat mindent megtesz, hogy az ütközéseket elkerülje. Ennek érdekében „avoidance pattern”-be (elkerülő mozgási mintába) kényszeríti a mandibulát, ami akár az ízület disztrakciója is lehet. Az izomaktivitás aszimmetrikus.

2007 júliusában T. T. családjában váratlan, súlyos tragédia történt. Nem sokkal ez után komoly nyaki és vállpanaszok jelentkeztek nála, melyek főleg a jobb oldalra lokalizálódtak. Egy éven keresztül semmiféle specifikus kezelésben nem részesült, az állapota már a munkaképességét is veszélyeztette. 2008 novemberében láttuk újra T. T.-t panaszai miatt. Első megközelítésként a több mint egy évvel korábbi leleteire támaszkodtunk. Felső és alsó állcsontjáról lenyomatot vettünk. Rögzítettük RP-ben a harapását. Duran (Scheu) harapásemelő sín készült az alsó állcsontjára a Ministarral (Scheu). A felső- és alsó állcsont közti szeparációt (a harapásemelés mértékét) a minimumon tartottuk. A sín elvékonyításának határt szabott az a szándék, hogy az alsó állcsont szabad, egyenes vonalú, zavartalan protrúziós mozgást folytathasson, a felső metszőkkel való bármiféle érintkezés, illetve az arcmagasság nagyobb változtatása nélkül. Stabil poszterior megtámasztást értünk el, laterális és anterior vezetést sikerült a szemfogakon megvalósítani. Az anterior vezetés a bal-jobb oldalon szimmetrikus volt, egyenes vonalú protrúziós mozgást tett lehetővé. A sín két alapvető eltérés korrekcióját célozta meg. Az egyik, a tiszta laterális szemfogvezetés, mivel a kiegyensúlyozott okklúzió nagy valószínűséggel a fogcsikorgatás erejét fokozza. A másik, a tiszta anterior szemfogvezetés, hogy a zavartalan protrúziós és retrúziós mozgásokat lehetővé tegye. A sínt a nap 24 órájában kellett hordani, kivéve az étkezést, illetve a szociális érintkezést.
A sín behelyezése, valamint finom korrekciója után T. T. tünetei két napon belül teljesen megszűntek, abban az esetben viszont, amikor nem tette be a sínt, nagyon hamar újból jelentkeztek. Ha a nap folyamán nem használta a sínt, már délutánra visszatértek a tünetek. A testtartással kapcsolatos panaszok és az okklúzió közti összefüggés evidens volt. Különös módon, ha alvás közben nem viselte a sínt – akár hosszabb időn keresztül is –, tünetmentes maradt. T. T. okklúziójával kapcsolatos tünetei nem igazán voltak kapcsolatba hozhatók éjszakai fogcsikorgatásával. Nagyon csekély rés a sín és a felső metszők között a protrúzióban. Frontfogvezetés csak a szemfogakon van, ez biztosítja az akadálymentes egyenes, így fiziológiás retrúziót. Egyszerű nagy nyomással formázott sín a Cadiax Diagnostic analízis értékeinek megfelelően beállított egyéni értékű artikulátorban (Reference SL) korrigálva.


Magyarázat

A metszőfogak különösen érzékeny proprioceptív érzékszervek. Az aktív funkciók során a felső, valamint az alsó fogak egymással nem érintkeznek. (Pontosabban nem gyakran és erősen érintkeznek, hanem enyhénés ritkán. Ezek az enyhe érintkezések az alsó állcsont aktuális helyzetének proprioceptív rögzítésére szolgálnak, segítik az izmok koordinálását.) Az alsó állcsont fiziológiás izom vezette mozgása az egyenes irányú protrúzió. A mozgásban bármiféle aszimmetria extrém és aszimmetrikus izomműködést vonhat magával. Ebben az esetben a felső frontfogaknál nem volt meg a funkcionális térköz. Túl meredek állásuk következtében nem tették lehetővé az alsó állcsont egyenes vonalú retrúzióját. (Nem túl meglepő módon, ez a „modern”, premoláris extrakciós orthodontiai kezelésekkel nagyon gyakran együtt járó rendellenesség, amely mérhető diszfunkciót okoz – de nem fogcsikorgatást! Az interdiszciplináris fogászatnak világszerte elismert képviselői a premoláris extrakciót hibás orvosi gyakorlatnak tekintik. Például Sadao Sato professzor orthodontiai iskolája szigorúan tiltja a premolárisok eltávolítását, ami súlyos, életre szóló funkcionális zavarokat okozó csonkítás lehet.) A jobb oldali temporomandibuláris ízületben protrúzió és mediotrúzió során a condylus disztrakciója volt megfigyelhető.


Ez a rendellenesség nem volt jelen a szájnyitás vagy például a beszéd során. Az emberi testben a fej a gerincoszlop tetején egyensúlyozik az izmok segítségével. (A nem felegyenesedett emlősöktől eltérően, ahol a fej a ligamentum nuchae-n „lóg”. A ligamentum nuchae feszessége az oka például annak, hogy a lónak miért kell jelentős izomaktivitást igényelve lehúznia a fejét a legeléshez.) Amennyiben a nyak egyik oldalán az izomaktivitás nagyobb lesz, például elkerülési minta (avoidance pattern) következtében, akkor azt ki kell egyensúlyozni a nyak másik oldalán más izmok aktivitása segítségével. A strukturális jellegű gondolkodásmód sajnos sokkal gyakoribb, mint a funkcionális. Az anatómiai tanulmányaink során igen sokat megtanultunk az izmok működéséről, de azok láncolatáról, az izominterakciókról már igen keveset, vagy alig hallottunk. Ez a fajta megközelítés nagyban behatárolja gondolkodásmódunkat, ám például egy „oszteopata” vagy fizioterapeuta teljes mértékben tisztában van ezeknek a jelentésével, illetve hatásaikkal.

Milyen szerepet játszik a rágószerv a testtartásban? A nyak dorzális oldalán a koponyánk közvetlenül kapcsolódik a mellkashoz. Ventrálisan ez egy kicsit másképp van. A rágóizmok kötik össze a mandibulát a koponyával. A mandibula az okklúzió révén támaszkodik a koponyára. A szupraés infrahyoidealis izmok kapcsolják a mandibulát a mellkashoz a nyelvcsonton keresztül. Így a fej-, illetve testtartásért felelős izmok nagymértékben részt vesznek a mandibula mozgatásában. Bármely aszimmetrikus okkluzális hatás kihat a testtartásra, mivel befolyásolja a cervikális gerinc ventrális izomláncolatát a fej kiegyensúlyozásában. (Lehetséges, hogy az erős feszítés vagy nyomás feszülést okoz a cervikális csigolyák dorzális oldalán, a szöveteket és az ereket ezáltal abnormális mértékű nyomás alatt tartva? Lehetséges, hogy a cervikális porckorongsérvet egy ilyen rendellenesség is okozhatja, hiszen nem cipelünk semmiféle terhet a fejünk tetején?

Sajnos ez nem egy széles körben elfogadott összefüggés, ámbár a páciens szemszögéből érdemes ennek utánanézni, mielőtt az idegsebészeti műtőbe kerülne…) Visszatérve az esetünkhöz: T. T. egy jól kompenzált esetnek számított. Ugyan megvoltak az eltérései, de nem voltak tünetei. Egészséges volt. Egy óriási emocionális trauma után fogyott el a kompenzációs kapacitása. Megnőtt a stressz-szintje, az ingerküszöbe lecsökkent, és kialakultak a tünetei. Ez tisztán csak egy okklúziós probléma lehetett? Nem tudjuk, de valószínűleg nem. A munkavégzése alatti testtartása sem kielégítő, de ez a picike okklúziós korrekció elegendő volt ahhoz, hogy kompenzált állapotba kerüljön. Ezt nevezzük „egészségesnek”. Kiemelném, hogy rendkívül elterjedt téveszme, miszerint az okkluzális problémák csak a fogcsikorgatással vannak összefüggésben. Bizarr elképzelés, hogy egy „harapásbeállítás” vagy „az ízület nyugalmi pozíciója” megszünteti a fogcsikorgatást és a páciensek tüneteit. Ez az okklúzióról alkotott rendkívül egyszerű elképzelés. Nemhogy nem bizonyított, de több bizonyíték szól ellene. Éppen ezért, ez a szemlélet segít terelni a fogorvostudományt abba az irányba, hogy az okklúzió nem olyan fontos tényező, hiszen a fogcsikorgatás meglétét nem befolyásolja. Esetünk kiváló példa arra, hogy a fogcsikorgatás jelenléte nem feltétlenül okoz tünetet. Egyéb okkluzális eltérések viszont súlyosan hozzájárulhatnak egy temporomandibuláris patológiás állapothoz, ami esetünkben a testtartásban manifesztálódott.

A történet még nem fejeződött be. Mivel T. T. hosszú időn keresztül hordta a sínt (a műanyag nem stabil, későbbi törésekkel, kellemetlen szaggal stb.), és továbbra is ki volt téve az okkluzális érintkezések következményeiből fakadó veszélyeknek, négy hónap után úgy döntött, további fogászati kezelésnek veti alá magát, hogy végleges megoldást kapjon. Frontfogainak a becsiszolása nem lett volna ésszerű megoldás, így az ortodontiai kezelés volt az egyetlen ajánlható alternatíva. Fogszabályzó kezelését az okkluzális sík kontrolljára alkalmas multiloop technikával kiviteleztük. A végeredmény a kívánalmaknak megfelelően működő okklúzió.