Az Alpha-Bio Tec NeO implantátumainak használata egy parodontitisben szenvedő páciensnél, külső sinus liftet követően

685
35. ábra: Ideiglenes pótlás a szájban, figyeljük meg pótolt fogak mesio-distalis dimenzióit!

Absztrakt

Az arcüreg-emelés a leggyakrabban elvégzett augmentációs eljárás a felső állcsonton, amely a fogelvesztés következtében kialakult csontfelszívódás, valamint az arcüreg fokozott kiterjedése miatt szükséges vertikális csontmagasság helyreállítását jelenti. Ez egy megbízható eljárásnak számít. Többféle vélemény létezik arra vonatkozóan, hogy az augmentált sinusba behelyezett implantátumok milyen jellemzőkkel rendelkezzenek.

Az alábbi esetbemutatás az Alpha-Bio Tec NeO implantátumainak egyedi kialakítását, geometriáját és felületi struktúráját vizsgálja egy 65 éves férfi esetében, akinél jelentős csonthiány volt. Deproteinizált bovin csontpótlóval (DNBM) és kollagén membránnal (Alpha-Bio’s GRAFT) elvégzett augmentációt követően, a gyógyulás után megfelelő hosszúságú és átmérőjű Alpha-Bio Tec NeO implantátumokat ültettünk be. A protetikai ellátás a megfelelő protokollt követte. Számtalan, sikeresen végrehajtott esetet bemutató tanulmány már bizonyította, hogy a NeO implantátumokkal megfelelő osszeointegrációt lehet elérni és fenntartani.

Ez a cikk rávilágít arra, hogy melyek azok az egyedi tulajdonságok, amelyekkel optimális stabilitást és hosszú távú túlélést lehet elérni.

Háttér

A csontfelszívódás miatt a fogatlan maxilla moláris és praemoláris régiójában gyakran nehézségekkel találkozunk, amikor fogászati implantátumokat szeretnénk behelyezni. A helyzet megoldására arcüreg-emelést végezhetünk nyitott vagy zárt módszerrel [1-11]. A külső sinus liftet először Geiger és Pesch, illetve Tatum írta le a 70-es években, és ez gold standard eljárásnak számít a hátsó maxilla vertikális csontmagasságának a helyreállításában. Az eljárás végső célja, hogy az atrofizált maxillát helyreállítsuk osszeintegrálódott fogászati implantátumok segítségével, ahogy azt Brånemark és mtsai is leírták [14].

Manapság kétféle arcüreg-emelés használatos: az egy lépéses külső vagy nyitott sinus lift, amikor az implantátumok is behelyezésre kerülnek az augmentációval egyidőben, és a kétlépéses, késleltetett, 4-8 hónappal későbbi implantáció. A döntést a saját csont mennyisége és minősége, valamint a primer stabilitás elérése határozza meg a műtét közben. Számos tanulmány kiváló hosszú távú túlélési arányt mutatott már be, mindkét eljárás esetén [6,7]. A nyitott sinus lift még mindig a leggyakrabban alkalmazott arcüreg augmentációs eljárás.

Az arcüreg-emeléshez használatos eljárásokon kívül még nagyon sok tényező lényeges, amelyek befolyásolhatják a beavatkozás kimenetelét, beleértve, hogy egy időben végzünk-e implantációt, milyen anyagokat használunk, alkalmazunk-e membránt, és a használt implantátumnak milyen a mérete és a felületi karakterisztikája. A nyitott arcüreg-emelésnél számos csontpótlót alkalmazhatunk sikeresen. Az eredeti protokollnál autológ csontot használtak, amelynek fő hátránya, hogy donor régiót kell biztosítani, ez hosszabbá teszi a műtétet, növeli a komplikációk kialakulásának az esélyét és a morbiditást. Ahhoz, hogy ezt elkerüljük, számos osszeoinduktív és osszeokonduktív csontpótlót használunk már régóta az augmentációkhoz [17]. Ezek az anyagok lehetnek allograftok, xenograftok, alloplasztikus anyagok, növekedési faktorok, vagy akár kompozit anyagok [16-17].

Két tényező lényeges abban a döntésben, hogy milyen csontpótlót alkalmazunk: az egyik az időtől függő csont-formáció, a másik az anyag időtől függő térfogati stabilitása. Az implantátum kialakítása egyike azoknak a kritikus tényezőknek, amelyek szükségesek a megfelelő osszeointegráció eléréséhez és fenntartásához, ebből kifolyólag az implantátumok hosszú távú sikerességéhez [21,22].

Az elmúlt években az új innovatív, felületmódosító eljárásoknak köszönhetően sikerült a titán implantátumok felszínét megnövelni, hogy magasabb csont-implantátum kapcsolatot (BIC) lehessen elérni, és rövidíteni lehessen a kezelés idejét. Valamennyi eljárás specifikus mikrostruktúrát eredményez, ez fokozza a sejtek válaszreakcióját, ezzel elősegítve a gyorsabb gyógyulást, és a hosszú távú túlélést.

A fogászati implantátumok primer stabilitása egyike a legfontosabb tényezőknek, amelyek a hosszú távú sikeres osszeointegrációjának előfeltétele [30,31], és még inkább kritikus, amennyiben azonnali terhelést szeretnénk. A primer stabilitást az implantátum geometriája, a behelyezési nyomaték, a csont denzitása, a BIC és a sebészi implantátum furat preparálása határozza meg. A szekunder stabilitás (biológiai) az implantátum felszínétől és geometriájától, a csont minőségétől, a szövetektől és a terhelési feltételektől függ. Az implantátum kialakítása szintén befolyásolja a szekunder stabilitást, és fontos szerepet játszik a terhelés eloszlatásában. Mivel az erők az implantátum és a csont koronális részénél koncentrálódnak [32], a terhelés koncentrációja marginális csontvesztéshez vezethet. Ennek elkerülésére a mikro menetek egyenletesen el tudják oszlatni az erőket és a terhelést, ezáltal megőrizve a marginális csontot. Ezért tehát nem csak a terhelési feltételek, hanem a felület makro architektúrája is stimulálhatja a csont appozíciót az implantátum nyaka körül. A menetek vagy árkok konfigurációja és az optimális makro struktúra is lényeges a csavar formájú implantátumok kialakításánál a stressz eloszlatás szempontjából. A makroszkópos árkok kiváló környezetet biztosítanak a sejtek differenciációjának, a csont formációnak és a remodellingnek [34,35]. A különböző implantátum-menetek kialakítását különböző keménységű csont esetén, a nagy és agresszív menetek geometriáját a kicsi és kevésbé agresszívabbakkal szemben, valamit a klasszikus menet-kialakításokat több tanulmányban is összehasonlították már, de ellentmondó eredményeket kaptak. Az adatok alapján a menetek magasságának és mélységének csökkentésével a kezdeti mechanikai stabilitást – közepes denzitású csontban – lehetséges növelni, és a gyógyulási idő lerövidülhet [38]. A mérsékelt implantátum-menetek jobb biomechanikai tulajdonságokat eredményeznek, mint a klasszikus vagy a nagy és agresszív menetek, mind az alacsony denzitású, kortikális csontban, valamit a spongiosában egyaránt [37]. 

Az alábbi tanulmány célja, hogy értékelje egy sajátos menet kialakítású és felületi karakterisztikájú új implantátum használatát a DBBM-mel augmentált sinusba történő behelyezés során, hat hónappal gyógyulás után.

Esetbemutatás

Egy 65 éves férfit küldött hozzánk fogorvosa a bal felső kvadránsba történő implantációra. A páciens arról panaszkodott, hogy nem tud rágni a baloldalon, valamint elmondta, hogy kapott már implantátumot a jobb alsó kvadránsba, előtte volt részleges kivehető pótlása, de ez igen kényelmetlen volt. Azt szerette volna megtudni, hogy kaphat-e implantációs pótlást. Anamnézisében nem szerepelt semmilyen tényező, amely befolyásolhatná a kezelést, nem volt sem arcüreg problémája, sem allergiája. Gyógyszert nem szedett, és napi 10 szál cigarettát szívott.

A klinikai vizsgálat a következő eredményt hozta:

– Maxilla: foghiány, súlyos parodontális problémák kiterjedt csontveszteséggel, majdnem minden megmaradt fog körül, 5-7 mm mély tasakok szondázási vérzéssel, reménytelen, mobilis fogak az őrlő régióban.

– Mandibula: két hiányzó fog, szinte minden fog reménytelen, a 4.6-os implantátum spontán exponálódott, periimplantitis 10 mm-es tasakkal.

A panoráma felvételen masszív csontveszteség látszódott a legtöbb meglévő fog körül, kiterjedt sinus maxilláris, alacsony csontmagassággal, amely nem elegendő az implantációhoz (1. ábra).

1. ábra: A kiindulási röntgenfelvételen jelentős marginális csontveszteség látszódik az összes meglévő fog körül, különösen a maxilla bal hátsó részén.

A CT felvételen az arcüreg egészségesnek bizonyult, egészséges osteomeatális komplexummal, a csontmagasság 3 mm volt, a szélesség pedig 10 mm. Septum és arteria alveolaris superior posterior (PSAA) is jelen volt a sinus laterális falában (2. és 3. ábra).

2. ábra: A CT felvétel panoráma nézete, kiterjedt arcüreg, súlyos csonthiány és kis septum a bal arcüregben.
3. ábra: A CT felvétel alapján 1-3 mm-es csontmagasság azon a területen, ahová implantálni szeretnénk.

Kezelési terv

A vizsgálatok után úgy döntöttünk, hogy eltávolítjuk a reménytelen prognózisú fogakat a felső állcsontból, beleértve a szemfogat, a praemolárisokat és a molárisokat. A radiológia felvételek alapján a kiterjedt sinus és a csonthiány miatt külső sinus liftet, majd azt követően, késleltetve, négy implantátum behelyezését terveztük a 2.3, 2.4, 2.5, 2.6-os pozíciókba, és azokra egy négytagú, rögzített implantációs pótlás készítését.

Sebészi eljárás

A műtétet helyi érzéstelenítésben (Lidocain 2% 1:100000 adrenalin) végeztük, egy minimális traumával, az ablak ideiglenes eltávolításával járó augmentációs eljárást követve. A pácienst praeoperatív antibiotikus profilaxisban részesítettük (amoxicillin+klavulánsav, Augmentin, GlaxoSmithKline). Kresztális és megfelelő segédmetszést követően teljes vastagságú mucoperiostealis lebenyt preparáltunk, hogy az arcüreg laterális falához hozzáférhessünk, annak dimenzióit szem előtt tartva. Vékonyvonal mentén végeztük a preparációt piezoelektromos fűrész (Mectron piezosurgery, via Lorita, Olaszország) segítségével, 3 mm-re az arcüreg alsó és elülső falától, 5 mm vertikális magasságú és 10 mm-es antero-posterior hosszúságú ablakot preparálva (4. ábra).

4. ábra: A laterális fal feltárása után piezoelektromos készülékkel ablakot készítettünk, amely által minimalizálható a csontveszteség. Vékony osteotomiás vonal ajánlott, hogy vissza tudjuk helyezni az ablakot az eredeti helyére.
5. ábra: Az ablakot óvatosan eltávolítottuk, hogy hozzáférhessünk az arcüreghez.

Az ablak méretét a behelyezendő implantátumok száma határozza meg. Addig folytattuk a preparációt, amíg az ablak teljesen el nem vált a környező csonttól, ezáltal minimalizálva egy esetleges membrán perforáció kialakulásának az esélyét. A piezoelektromos fűrészt enyhén megdöntöttünk, hogy az osteotomiának legyen egy kisfokú kúpossága, ami biztosítja, hogy az ablakot stabilan visszahelyezhessük. A kékesszürke vonal a preparáció alatt a Schneider membránt jelzi, és azt, hogy további preparációra nincs szükség. Miután az ablakot egy darabban mobilizáltuk, egy Freer emelőt helyeztünk be az osteotomiás vonalba, és a csont ablakot könnyen leválasztottuk az arcüreg nyálkahártyájáról, majd fiziológiás sóoldatba tettük (5–6. ábra).

6. ábra: A csontablak fiziológiás sóoldatban.
7. ábra: A csont-szegment eltávolítása után egy apró perforáció látható a nyálkahártyán.
8. ábra: A sinus nyálkahártyát alulról, elölről és hátulról megemeltük, amíg el nem értük az arcüreg túlsó falát.
9. ábra: A perforációt kollagén membránnal fedtük.

Az arcüreg nyálkahártyát óvatosan leválasztottuk a hagyományos módon, alul, elől és hátul, amíg elegendően meg tudtunk emelni ahhoz, hogy később egy 13 mm-es implantátumot be tudjunk helyezni. Óvatosan mobilizáltuk a mucosát a septum és a távolabbi csontos falak területén. Ennek ellenére egy, körül-belül 3 mm-es perforáció keletkezett a művelet során, ezért a leválasztást minden irányba kiterjesztettük.

Alpha-BioTec Collagen Membránjával fedtük a perforációt. A csontpótlót (NBBM) a műtéti területről származó vérrel kevertük és fiziológiás sóoldattal hidratáltuk, majd a megemelt nyálkahártya alá helyeztük. Az anyagot először finoman vittük be a sinus felső részébe, majd a mediális rész következett (10. ábra).

10. ábra: NBBM csontpótlót finoman helyeztük be, először felülre a membrán alá és a mediális falhoz.
11. ábra: A megemelt nyálkahártya alatti területet teljesen feltöltöttük.

Az anyagot nem nyomtuk erősen, csak finoman behelyeztük az arcüregbe a kis csont-tömörítő segítségével, és annyi anyagot vittünk be, amíg a kívánt vertikális magasságot el nem értük (11. ábra). Az augmentáció befejezése után az eltávolított csontablakot finom nyomással visszahelyeztük a laterális falra (12. ábra).

12. ábra: A sinuslift befejezése után a kitört csontablakot visszahelyeztük.
13. ábra: Az ablakot elég volt finom nyomással visszahelyezni, nem kellet máshogy rögzíteni.

Merev rögzítésre nem volt szükség, és nem kellet fedni az 1-2 mm-es rést az ablak és a csontos laterális fal között (13. ábra).

A területet fiziológiás sóoldattal mostuk át, majd feszülés-mentesen zártuk a sebet. A műtét után2 x 1 amoxicillin és klavulánsav tartalmú antibiotikumot (Augmentin, GSK) és nem-szteroid fájdalomcsillapítót írtunk fel. Klórhexidin tartalmú szájöblítőt és orrcseppet javasoltunk további 10 napig. A páciensnek 2 hétig kerülnie kellet az orrfúvást, a szívószállal történő ivást és a dohányzást, valamint mindent, ami negatív nyomást okozhat a műtét után. A következőkre hívtuk fel még a figyelmét: a műtéti terület jegelése, nyomása, magas párnán való alvás, pihenés, valamint a megfelelő szájhigiéne fenntartása.

14. ábra: 6 hónappal később, az implantáció előtt készített panoráma felvétel.
15. ábra: Klinikai kép 6 hónappal később.

Radiológiai kontrollként panoráma felvétel készült közvetlenül a műtét után, hogy meggyőződjünk, nem került csontpótló az arcüregbe, és megfelelő helyen van-e a graft (14. ábra). A posztoperatív időszak eseménytelen volt. 6 hónapos gyógyulást követően behelyeztük az implantátumokat a standard sebészi protokollt követve, az implantátumok csontszintbe kerültek. Összesen négy darab 13×4,2 mm-es NeO implantátum került az augmentált felső állcsont bal oldalába (Alpha-Bio Tec.), a 2.3, 2.4, 2.5 és 2.6-os pozíciókba, a behajtási nyomaték 50 Ncm volt.

16. ábra: Kresztális metszés meziális és disztális segédmetszésekkel.
17. ábra: Teljes vastagságú lebenyt készítettünk, hogy megfelelő rálátásunk legyen.

Teljes vastagságú lebenyt képeztünk, mint az augmentáció során. Az állcsontgerincet hagyományos sebészi protokoll szerint készítettünk elő (15-17. ábrák).

Először az implantátumok helyzetét jelöltük meg pilot fúróval. A 2 mm-es átmérőjű előfúróval határoztuk meg a kívánt mélységet. A 2.8 mm-es fúróval a külső csontot preparáltuk 0.8 mm-ig, ezt követően a 3.65 mm átmérőjű fúrót használtuk a végső preparációhoz. A leírt fúrási protokoll célja – ami megegyezik az alul preparálás koncepciójával -, hogy megfelelő primer stabilitást érhessünk el a behelyezett implantátumokkal. A preparáláshoz használt összes fúrót az Alpha-Bio Tec. gyártotta. A behelyezett implantátumok nem mutattak sem vertikális, sem horizontális irányú mobilitást a műtét végén (18-25. ábrák).

18. ábra: Előfúrást követően egy 4.2×13 mm-es NeO implantátumot ültettünk be a 2.3-as fog helyére.
19. ábra: A 2.4-es implantátum előfúrása.
20. ábra: Egy 4.2 x 13 mm-es NeO implantátumot ültettünk be a 2.4-es fog helyére.
21. ábra: A 2.5-ös implantátum előfúrása.
22. ábra: Két 4.2 x 13 mm-es NeO implantátumot ültettünk be a 2.5-ös és a 2.6-os fogak helyére.
23. ábra: Az Alpha Bio racsnija.
24. ábra: A behajtási nyomatékot minden implantátumnál mértük és regisztráltuk.
25. ábra: A négy darab implantátum a helyén, figyeljük meg az implantátumok közötti megfelelő távolságot!

Az implantátumokba záró csavarok kerültek, és íny alatt gyógyultak a sebzárást követően (26. ábra).

26. ábra: Feszülésmentes sebzárás egyszerű csomós öltésekkel, felszívódó fonallal.
27. ábra: A két hónappal később készített panorámafelvétel alapján megfelelőnek bizonyul az osszeointegráció.

A páciens 7 napon keresztül 3×500 mg amoxicillint kapott a műtét után. Ezt követően az implantátumokat 2 hónapig hagytuk osszeointegrálódni, mielőtt a megterheltük volna őket. Egy héttel később panoráma felvétel segítségével ellenőriztük az implantátumok pozícióit (27. ábra).

Két hónappal később standard transmucosális felépítményeket tettünk be a felszabadításkor. Követve a standard protetikai protokollt, ideiglenes koronákat készítettünk (28-35. ábrák).

28. ábra: Megfelelő lágyszövetek két hónap gyógyulást követően.
29. ábra: Kresztális metszés és rövid segédmetszések, mint az implantációnál.
30. ábra: Klinikai kép a felszabadítás közben.
31. ábra: Az ínyformázók megfelelő helyre kerülése után a lebenyt zártuk.
32. ábra: Két héttel a felszabadítás után a terület megfelelően gyógyult.
33. ábra: Felépítmények a szájban, három héttel később vettünk lenyomatot.
34. ábra: Az ideiglenes pótláshoz használt felépítmények a szájban.
35. ábra: Ideiglenes pótlás a szájban, figyeljük meg pótolt fogak mesio-distalis dimenzióit!

Konkluzió

A bemutatott esetnél az egyedi kialakítású új implantációs rendszert (Alpha-Bio Tec. NeO implantátum) vizsgáltuk. Az implantátumokat egy korábban DBBM-mel augmentált sinusba helyeztük. Bebizonyosodott, hogy ezekkel az implantátumokkal megfelelő primer- és ebből kifolyólag szekunder stabilitást lehet elérni a kialakításának köszönhetően, ami a hosszú távú siker egyik kulcsa.

Forrás: Alpha Bio esettanulmányok