Augmentáció és implantáció

1080

Kétlépéses műtéti eljárás a súlyos csontreszorpciót szenvedett fogatlan alsó állcsonton.

Bevezetés

A tervezett implantáció területén meglévő megfelelő mennyiségű csontkínálat előfeltétele a implantátumok ideális behelyezésének és az implantáció sikerességének. Az 5 mm-nél kisebb csontátmérő törési pontot jelent, és kiegészítő csontaugmentációs műtét elvégzésére hívja fel a figyelmet, amely az implantátum behelyezése során elvégzendő. Ezzel szemben, ha az alveoláris gerinc mérete nagyobb, mint 5 mm, akkor elégséges mennyiségű csont áll rendelkezésre a standard átmérőjű implantátumok behelyezéséhez anélkül, hogy horizontális csontaugmentáció elvégzése lenne szükséges.

Távoli donor helyek, mint a crista iliaca anterior és posterior területei, valamint az olyan intraorális helyek, mint a retromoláris és az interforaminalis régió, autogén csontgraftok nyerésének gyakori területei. A donor területtől függően mind a páciensnek, mind pedig természetesen az orvosnak tisztában kell lennie a különböző előnyökkel és hátrányokkal, amelyek a csontátültetést illetik. A crista iliacából nyert csontgrafthoz a pácienst hospitalizálni kell, és a műtétet általános érzéstelenítésben végzik, míg az intraorális területekről történő csontnyerés műtétét ambulánsan, helyi érzéstelenítésben is elvégezhetik.

A páciens

47 éves férfi páciens kereste fel fogászati rendelőnket, hogy lecseréltesse régi, gyenge rögzítettségű fogpótlását az alsó és felső állcsonton. A meglévő 5 fog (32–43-as területen) krónikus parodontitis okozta gyulladásból kifolyólag, három hónappal korábban eltávolításra került fogászatunkon. Majdnem minden maradék fog az alsó állcsonton a súlyosan előrehaladott krónikus parodontitis progressziójának jeleit mutatta, emellett inkomplett gyökértöméseket és elégtelenül záródó restaurátumokat is találtunk (1. ábra). A páciens általános anamnézisében semmilyen jelentős patológiás elváltozás nem szerepelt.

1. ábra: Preoperatív panorámaröntgen-felvétel: súlyos parodontális státusz és protetikai állapot. 2. a–b ábra: Preoperatív CBCT: Az extrém horizontális csontreszorpciót szenvedett alveoláris gerinc a mandibula anterior régiójában.
1. ábra: Preoperatív panorámaröntgen-felvétel: súlyos parodontális státusz és protetikai állapot.
2. a–b ábra: Preoperatív CBCT: Az extrém horizontális csontreszorpciót szenvedett alveoláris gerinc a mandibula anterior régiójában.

Diagnosztikai lépések

A hosszú távon fennálló fogatlanság eseteiben a szájsebész a legtöbbször csökkent csontvolumennel áll szemben, amely mind jelentős kihívást jelent, mind pedig a diagnosztikus képalkotó eljárások használatának szükségességét vonja magával, amelyeket még az augmentáció és implantáció előtt el kell végeznünk. A hagyományos röntgenfelvételek csak kétdimenziós információt szolgáltatnak az alveoláris csont vertikális magasságával kapcsolatban. Ezért nem nevezhetők megfelelő eljárásnak a horizontális csontkínálat felbecslésében sem. Ezzel szemben a háromdimenziós diagnosztikus eljárások, mint a cone beam computer tomográphia (CBCT), az úgynevezett z-tengely vizualizációját biztosítják a horizontális csonttérfogatot is megjelenítve, vagyis felfedik az alveoláris gerinc bucco-lingualis dimenzióját is. Tehát a háromdimenziós diagnosztika alkalmazása rendkívül fontos a kiszámítható és hosszú távon fenntartható implantációs kezelések terápiás eredményében. Különösen, ha a páciens állcsontja súlyos csontreszorpciót szenvedett, ahogyan jelen esetünkben is.

Az intraorális klinikai vizsgálat és a CBCT-vizsgálat (SCANORA, SOREDEX, Schutterwald, Németország) révén különös csontreszorpciót fedeztünk fel az alsó állcsonton, amely az anterior területen még kifejezettebb jelleget mutatott (2–3. ábra). A klinikai mérések és a CBCT-felvétel adatai alapján interforaminálisan a vertikális csontmagasság 22-25 mm közötti volt. A horizontális csontszélesség 1-3 mm között változott a tervezett implantáció területén. A CBCT-felvétel a gerincélen 1.09 mm csontátmérőt mutatott a 32-es fog és 1.74 mm átmérőt a 44-es fog területén.

3. ábra: Preoperatív klinikai állapot az elülső alveoláris gerinc területén. 4. ábra: A mucoperiostealis lebenyképzés után láthatóvá vált éles peremű alveoláris gerincek. 5. ábra: Mikrofűrésszel képzett csontgraft preparálása. 6. ábra: A graft felszabadítása véső segítségével.
3. ábra: Preoperatív klinikai állapot az elülső alveoláris gerinc területén.
4. ábra: A mucoperiostealis lebenyképzés után láthatóvá vált éles peremű alveoláris gerincek.
5. ábra: Mikrofűrésszel képzett csontgraft preparálása.
6. ábra: A graft felszabadítása véső segítségével.

Kezelési terv kidolgozása és az augmentációs eljárás

A pácienssel történő konzultáció után a kétfázisú műtéti technikát választottuk, intraorálisan nyert autogén csontgrafttal, és azt követően, minimum 4 hónapos gyógyulási idő után elvégzendő késleltetett dentális implantációval. Mivel az implantáció területén a vertikális csontkínálat elégségesnek tűnt a standard hosszúságú implantátumok behelyezéséhez, úgy döntöttünk, hogy a vékony, éles alveoláris csontgerincből 5 mm magasságú szegmenst oszteotómiával eltávolítva, majd azt autogén laterális onlay csontgraftként felhasználva, végezzük el a horzontális augmentációt az alveoláris gerinc anterior régiójában.

Véleményünk szerint ez az eljárás a donor terület morbiditásával járó komplikációk elkerülését eredményezi, mivel a donor terület egyben recipiens terület is a műtét során. A mucoperiostealis lebeny képzése és elevációja után láthatóvá vált a nagyon vékony, pengeszerű él, amely az atrófiát szenvedett alveoláris gerincből maradt (4. ábra). Az osteotomiát fűrésszel végeztük el (Bone splitting system, Helmut Zpf Medizintechnik GmbH, Seitingen-Oberflacht, Németország, 5. ábra). Ezután a graftot vésővel választottuk le a mandibula anterior régiójáról (6. ábra, ezáltal cortico-spongiosus csontblokkot nyertünk (7. ábra). A graftot a mandibula buccalis oldalán (34–44-es területen) 4 db 8 mm hosszú titán mikrocsvarral rögzítettük (Storz am Mark GmbH, Emmingen-Liptingen, Németország, 8. ábra). Autogén csontforgácsot és partikuláris xenograftot (BEGO OSS, BEGO Implant Systems, Bréma, Németország) helyeztünk azon területekre, ahol kis rések maradtak a graft és a gerinc között, továbbá a csontgraftra is. Az augmentált területet trombocitában és növekedési faktorokban (PRGF) gazdag membránnal (BTI Biotechnology Institute, Blue Bell USA), továbbá egy irányított csontszöveti regenerációhoz szükséges barrier membránnal fedtük (GBR, Bio-Gide, Geistlich Biomaterials Vertriebgesellschaft GmbH, Baden-Baden, Németország, 9. ábra). A graft gyógyulása eseménymentesen, komplikációk nélkül zajlott le, a membrán szabaddá válásának komplikációja, mint leggyakoribb lehetséges posztoperatív szövődmény, nem lépett fel.  A páciens kivehető ideiglenes fogpótlást viselt a gyógyulás ideje alatt.

7. ábra: A kinyert csontgraft. 8. ábra: 4 minicsavarral rögzített csontgraft.
7. ábra: A kinyert csontgraft.
8. ábra: 4 minicsavarral rögzített csontgraft.

Re-entry műtét és implantáció

A késleltetett dentális implantáció re-entry műtétét a tervezett 4 hónapos gyógyulási idő után végeztük el. Az augmentált terület lágyszöveti képét tekintve, az alveoláris gerinc dimenziói megfelelőnek tűntek az implantátumok behelyezéséhez (10. ábra). A friss CBCT-felvétel megerősítette ezt a feltételezést, jelentékeny mennyiségű csontvolumen-növekedést mutatva az augmentáción átesett interforaminális területen. Az alveoláris gerincél horizontális vastagsága 5,53 mm volt a 44-es fog területén, és 4,43 mm a 32-es régióban. Az augmentációs eljárás 3,9 mm-es horizontális csontvolumen-növekedést eredményezett a 44-es régióban, és 3,3 mm-es növekedést a 32-es fognál, ami 3,6 mm-es átlagos csonttérfogat-növekedést jelent (11. ábra). A lebenyképzést követően jól látható volt az autograft megfelelő osszeointegrációja és stabilizációja az alatta fekvő alveoláris csonthoz (12. ábra). Az implantáció előtt a rögzítőcsavarokat eltávolították. A 4 db 3,75 mm x 11,5 mm-es implantátum (BEGO Semados RSX, BEGO Implant Systems) került behelyezésre epicresta­lisan a 33-as, 31-es, 41-es és 43-as pozícióban szabadkézi eljárással, műtéti sablon nélkül (13. ábra). Jó primer stabilitást biztosító 35 Ncm-es forgatónyomatékkal rögzítettük az implantátumokat.

9. ábra: A csontgraftot PRGF fibrin membránnal fedték, és barrier membránt használtak az irányított csontregenerációhoz (GBR). 10. ábra: Megfelelő horizontális csontdimenziók a 4 hónapos gyógyulás elteltével.
9. ábra: A csontgraftot PRGF fibrin membránnal fedték, és barrier membránt használtak az irányított csontregenerációhoz (GBR).
10. ábra: Megfelelő horizontális csontdimenziók a 4 hónapos gyógyulás elteltével.
11. ábra: A röviddel a re-entry műtét előtti CBCT-felvétel mutatja az augmentációt követő jelentős csonttérfogat nyereségét. 12. ábra: A lebenyképzés után a megfelelő osszeointegráció és az autograft stabilizációja figyelhető meg.
11. ábra: A röviddel a re-entry műtét előtti CBCT-felvétel mutatja az augmentációt követő jelentős csonttérfogat nyereségét.
12. ábra: A lebenyképzés után a megfelelő osszeointegráció és az autograft stabilizációja figyelhető meg.
13. ábra: Miután a rögzítőcsavarokat eltávolították, a 4 db 3,75 mm átmérőjű és 11,5 mm magasságú implantátumot epicrestalisan helyezték be, a sebészi sablon használata nélkül.
13. ábra: Miután a rögzítőcsavarokat eltávolították, a 4 db 3,75 mm átmérőjű és 11,5 mm magasságú implantátumot epicrestalisan helyezték be, a sebészi sablon használata nélkül.

Preprotetikai műtét és protetikai rehabilitáció

Három hónapos eseménytelenül lezajlott szub­gingivális gyógyulást követően, a készített panorámaröntgen sikeresen osszeointegrálódott implantátumokat mutat csontreszorpcióra utaló jelek nélkül (14. ábra). A keratinizált gingiva hiánya miatt annak kiszélesítése mellett döntöttünk, a laza és a feszes nyálkahártya területén végzett mucogingivalis plasztikai műtét, az Edlan–Mejchar-módszer elvégzése révén (15–17. ábra). További 1 hónapos gyógyulási idő után a végleges, merevítőrúd-rendszer által elhorgony­zott és megtámasztott akrilát alaplemezű, overdenture típusú kivehető fogpótlás került átadásra. A merevítőrúd a hozzá való pillérekkel (PS TiBA, BEGO Implant Systems), nem nemesfémötvözetből egybeöntve készült, mezostruktúra volt (Wirobond, BEDO Dental, Bréma), mely csavaros rögzítéssel illeszkedett a 4 db implantátumra (18–20. ábra).

14. ábra: A három hónapos szubgingivális gyógyulás után,  a panorámaröntgenen látható volt a csontreszoropció nélkül lezajlott osszeointegráció. 15. ábra: A lágyszövet állapota a mandibula anterior régiójában az implantátumok felszabadításának időpontjában. Megfigyelhető a keratinizált gingiva hiánya. 16. ábra: Az implantátumok felszabadítását követően Edlan–Mejchar-plasztikát végeztek el a vesztibulum mélyítésének érdekében. 17. ábra: A plasztikai műtétet követő állapot.
14. ábra: A három hónapos szubgingivális gyógyulás után, a panorámaröntgenen látható volt a csontreszoropció nélkül lezajlott osszeointegráció.
15. ábra: A lágyszövet állapota a mandibula anterior régiójában az implantátumok felszabadításának időpontjában. Megfigyelhető a keratinizált gingiva hiánya.
16. ábra: Az implantátumok felszabadítását követően Edlan–Mejchar-plasztikát végeztek el a vesztibulum mélyítésének érdekében.
17. ábra: A plasztikai műtétet követő állapot.
18. ábra: A merevítőrúd-konstrukció faciális nézetben a PS TiBA pillérekkel. 19. ábra: A rúdrendszer orális nézetben. 20. ábra: A mezostruktúra a mucogingivalis műtét után, további 1 hónapos gyógyulási időt követően került behelyezésre. 21. ábra: Az alsó és felső állcsont végleges protetikai rehabilitációja.
18. ábra: A merevítőrúd-konstrukció faciális nézetben a PS TiBA pillérekkel.
19. ábra: A rúdrendszer orális nézetben.
20. ábra: A mezostruktúra a mucogingivalis műtét után, további 1 hónapos gyógyulási időt követően került behelyezésre.
21. ábra: Az alsó és felső állcsont végleges protetikai rehabilitációja.

Diszkusszió

Esetbemutatásunkban szereplő páciensünk szélsőséges mértékű horizontális csontreszorpciót szenvedett, alsó állcsontján 1-3 mm vékony, pengeszerű alveoláris gerincél volt található. Mivel a standard méretű implantátumok meghatározott crestalis csontvolument igényelnek a megfelelő stabilitáshoz és a jó, kiszámítható osszeointegrációhoz, csontaugmentációt kellett végeznünk az implantációt megelőzően.

Egy közelmúltban publikált metaanalízis azt mutatta ki, hogy a dentális implantátumok túlélési aránya nem mutat összefüggést az augmentációkhoz alkalmazott bioanyag minőségével. Mivel ezt az eredményt korlátozza a tény, hogy a defektus mérete, kiterjedése, az augmentáció térfogata és a regeneratív kapacitás a tudományos irodalomban ritkán kerül leírásra, a defektust szenvedett alveoláris gerinc augmentálására még mindig az autogén csontot javasolják, mint „aranysztenderdet”.

A gerinc augmentálása során a csontátültetés és augmentáció az ajánlott eljárás, amely hosszabb operációs időt eredményez.

Szerencsére, jelen klinikai esetünkben az anterior mandibula vertikális dimenziója kellőképpen magas volt ahhoz, hogy megfelelő nagyságú autogén csontblokkot nyerhessünk a vékony alveoláris gerincél eltávolításával annak érdekében, hogy azt onlay plasztikához használhassuk fel a mandibula horizontális augmentációja során. Ez az eljárás kiküszöbölte a donor terület morbiditásának komplikációját, és rövidebb operációs időt eredményezett – a páciens diszkomfortjának csökkenésével együtt. A graft méretei ideálisak voltak a laterális augmentációhoz, tehát nem volt szükség további csontblokkok kinyerésére. Az átlagos csonttérfogat-növekedés 3,6 mm volt az autogén graft területén, amely érték alig alacsonyabb a 4,3 mm-es átlagos növekedéshez képest. (Erről Jensen és Terheyden szerzők 2009-ben írt áttekintő publikációjában olvashattunk. Emellett eredményünk összemérhető azokkal az adatokkal is, amelyeket Sanz-Sanchez és munkatársai tettek közzé az általuk elvégzett többfázisú műtéttel elért 3,9 mm-es átlagos térfogatnyereségről.)

A mi esetünkben elégséges mennyiségű csontot nyertünk ahhoz, hogy 4 db standard átmérőjű implantátumot helyezzünk be. Tekintve, hogy a rögzítőcsavarokat el kellett távolítani, valamint a késleltetett dentális implantáció számos előnnyel jár a defektussal rendelkező augmentált gerincek esetében, a kétfázisú protokollhoz folyamodtunk. Annak ellenére, hogy a lebenyképzéssel egybekötött késleltett implantáció egy második sebészi beavatkozást igényel, amely további műtéti terhet ró a páciensre, azt a járulékos előnyt is magában hordozza, hogy vizuálisan és taktilisen is jobban felmérhető az autograft osszeointegrációjának a mértéke. Egy másik nagyon lényeges előnye e többlépéses műtéti technikának, hogy többek között az implantátumok vizuális kontroll mellett történő behelyezését is biztosítja, ami a készítendő fogpótlás számára ideális pozíciójú implantátumokat eredményez. Másik oka volt e kétlépéses műtétnek, hogy nem felszívódó mikrocsavarokat használtunk a csontgraft stabilizálásához. A döntésünket, miszerint nem felszívódó titáncsavarokat fogunk használni felszívódó poli(D,L)laktát csavarok helyett, a Cochrane Collaboration egyik áttekintő elemzéséből származó adatokra alapoztuk. E szerint ugyanis a felszívódó csavarok nagy arányban törést szenvedhetnek az onlay graft rögzítése során. Mivel az autogéngraft-átültetés GBR-technikával való kombinációja egyértelműen a legjobb eredményeket szolgálja, barrier membrán használata mellett döntöttünk.

A PRGF membrán alkalmazását választottuk annak érdekében, hogy a vérlemezkében gazdag plazmát, mint számos előnnyel járó fejlett terápiás eljárást, a posztoperatív fertőzésveszély csökkentésére felhasználjuk.

Az Edlan–Mejchar vesztibulum-plasztikát két okból kifolyólag választottuk. Először is azért, hogy elégséges mennyiségű keratinizált gingiva övezhesse az implantátumokat. A Lin és társai által közölt tanulmányból kiderül, hogy az implantátumok körüli keratinizált mucosa hiánya elősegíti a plakkakkumulációt, gyulladást és ínyrecessziót okozhat az implantátumok körül. Másodsorban szükségünk volt a végleges fogpótlás számára is elegendő helyre a vestibulumban.

Összegzés

A műtéti területről nyert autogén csontgrafttal végzett kétfázisú megközelítés jelentős mennyiségű horizontális csontszöveti nyereséghez vezetett, és mind az autograft, mind pedig az implantátumok megfelelő osszeointegrációját biztosította.

A technikával kapcsolatos kevés tapasztalat ellenére levonható a következtetés, hogy az általunk végzett műtéti eljárás sikeresnek bizonyult egy implantátumokon csavarosan rögzülő mezostruktúra által megtámasztott fogpótlás elkészítéséhez, valamint általa a protetikai rehabilitáció megvalósításához. Ez a fogpótlás az immáron 3 éves utánkövetés időszaka alatt jól funkcionál, és vele kapcsolatosan semmilyen biológiai vagy fogtechnikai probléma nem merült fel.

Dr. Marko Nikolic (Horvátország)
Forrás: Dental Press