Apexifikáció ásványi trioxid aggregátummal (MTA)

837

Esettanulmány

Absztrakt

Az ásványi trioxid aggregátumot (MTA) – köszönhetően a magas biokompatibilitásának és gyökércsatorna-rendszer tömőképességének – a hagyományos anyagok alternatívájaként vezették be a gyökérperforációk javításánál és retrográd gyökértöméseknél, valamint pulpasapkázó anyagként használják.

Hagyományosan az éretlen maradó fogak apexifikáló anyagaként a kalcium-hidroxidra [Ca(OH)2] esik a választás, de az MTA jó lehetőség a többszörös kezelést igénylő Ca(OH)2 alternatívájaként. A szakirodalom kitér a Ca(OH)2 – mint hagyományos apexifikáló anyag – használatára, és áttekintést nyújt az MTA összetételéről, tulajdonságairól és felhasználásáról, hangsúlyozva az éretlen maradó fogak apexifikációjánál való használatát.  Az alábbi esetleírás ennek az anyagnak már a dokumentálhatóan eredményes alkalmazását mutatja be.

Bevezetés

A trauma által okozott gyökérfejlődés megszűnése és a törékeny gyökércsatornák gyengévé válása megnehezíti a művi határ képzését, illetve a foramen apicale kalcifikálódott szövettel való záródásának indukálását. A fogászati szakirodalom először 1993-ban írta le az MTA-t, és 1998-ban fogadta el endodontiai használatra az Egyesült Államok Élelmiszer és Gyógyszer Engedélyezési Hivatala. 2002-ig csak egyféle „szürke porból” álló MTA anyag volt elérhető, majd később a fehér MTA is bevezetésre került. Mindkét formula tömegszázalékban 75% Portland cementet, 20% bizmut-oxidot és 5% gipszet tartalmaz.

Az apexifikáció célja, hogy mineralizált apikális szövetet termeljen, és korlátozza a bakteriális fertőzést az éretlen frontfogaknál. A Ca(OH)2  alkalmatlan az apexifikációra, több ülést igényel a frissítés és az újrafertőződés miatt, ideiglenes tömőanyag tulajdonságánál fogva ez vezetett az MTA használatára, amely akadályt képez, és megelőzi a mikroszivárgást. Biokompatibilis, elősegíti a dentinhidak és a cement kialakulását, és regenerálja a periodontális ligamentumot. Képes stimulálni a citokin kiáramlást a csontsejtekből, jelezve, hogy aktívan támogatja a kemény szövet képződését.

Az eset bemutatása

Egy 14 éves nőbeteg a felső középső metszőfogak fájdalmas tüneteitől szenvedve jelentkezett vizsgálatra és kezelésre az Al-Quds Egyetem Gyermekfogászat és Fogszabályozási Osztályára Jeruzsálemben.

A vizsgálat során kiderült egy négy évvel korábbi trauma, mely zománc-dentin fraktúrával társult. Akkor nem kapott kezelést. Közel két évvel később fluktuáló duzzanat keletkezett az apikális területen. A tünetek között kopogtatásra való érzékenység is jelen volt. A pulpakamra orális megnyitásával drenálták a területet. A páciens ok nélkül megszakította a kezelést, és négy évvel később egy másik fogorvos 6 hónapon keresztül apexifikációt kísérelt meg Ca(OH)2 paszta használatával, de egyik fogon sem lehetett gyökércsúcsképződést megfigyelni.

Később a pácienst beutalták osztályunkra. Extra- és intraorális vizsgálatokkal (beleértve a radiológiát is) megállapítottuk, hogy a bal és a jobb középső metszőfogak zománc-dentin fraktúrával normál pozícióban vannak. A gyökércsatornák szélesek, a gyökerek nyitott apexszel és periapikális lézióval inkompletten fejlődtek (1. ábra). A gyökércsatorna-rendszert kofferdamizolálásban megtisztítottuk és formáztuk. Átöblítő folyadékként 2,5%-os nátrium-hipokloridot használtunk. A gyökércsatorna hosszát apex-lokátorral határoztuk meg, és röntgenfelvétellel ellenőriztük. Fertőtlenítésként Ca(OH)2 pasztát helyeztünk a csatornába egy hétig. A második kezelés során a Ca(OH)2-t mechanikailag távolítottuk el műszerekkel, majd steril vízzel öblítettük ki. Papírpointokkal kiszárítottuk a csatornát. A gyártó utasításainak megfelelően az MTA-t közvetlenül a felhasználás előtt készítettük el, amit MTA-behelyező műszerrel tettünk be a csatornába, és egy kézipluggerrel tömörítve 3-4 mm-es apikális dugót képeztünk. Röntgenfelvétellel ellenőriztük, hogy okoztunk-e apikális túltömést.

1. ábra: A röntgenvizsgálat a pulpális szövet érintettségét mutatta, és a fogászati traumának köszönhetően periapicális elváltozás is jelen volt. 2. ábra: Az első kísérlet az MTA behelyezésére a jobb felső középső metszőfogba (1.1-es fog).
1. ábra: A röntgenvizsgálat a pulpális szövet érintettségét mutatta, és a fogászati traumának köszönhetően periapicális elváltozás is jelen volt.
2. ábra: Az első kísérlet az MTA behelyezésére a jobb felső középső metszőfogba (1.1-es fog).

Az első kísérlet során az apikális dugó sikertelennek bizonyult a jobb felső középső metszőfogban (2. ábra). Az MTA-t steril vízzel kiöblítettük, majd a folyamatot megismételtük (3. ábra). Nedves papírpoént helyeztünk a csatornába, és a bemeneti nyílást IRM (DENTSPLY) ideiglenes tömőanyaggal zártuk.

3. ábra: A csatorna apikális harmadában az MTA apikális dugó. 4. ábra: Konvencionális guttapercha tömés.
3. ábra: A csatorna apikális harmadában az MTA apikális dugó.
4. ábra: Konvencionális guttapercha tömés.

Két nappal később a koronális és a középső harmadot vertikális, meleg kompakciós guttapercha technikával töltöttük fel, és a bemeneti üregeket a végső tömőanyaggal együtt zártuk le (4. ábra). A 6., 8. és 12. hónapban klinikailag és radiológiailag is periradikuláris gyógyulást állapítottunk meg (5. és 6. ábra). Az MTA használatát követően a konvencionális endodontiás kezelés a gyökércsúcs kialakulását eredményezte a két középső metszőfog esetében (6. ábra).

5. ábra: 6 hónappal később – röntgennel történő követés. 6. ábra: 12 hónappal később – röntgennel történő követés.
5. ábra: 6 hónappal később – röntgennel történő követés.
6. ábra: 12 hónappal később – röntgennel történő követés.

Megbeszélés

A Ca(OH)2 apikális gátként való hagyományos használata kiszámíthatatlan apikális zárással jár, megnöveli a barrierképződési időt, a hosszú távú ideiglenes tömésből eredő nehézségek az újrafertőződés kockázatát növelik. Felmerül a gyökérfraktúrára való hajlam a vékony gyökerek, illetve a gyökérdentin Ca(OH)2-vel való hosszú ideig tartó expozíciója miatt.

Ezért szerzett népszerűséget az egy ülésben végzett apexifikáció. Az együléses apexifikáció a defínicó szerint egy biokompatibilis anyagnak a nem sebészi kondenzációja a gyökércsatorna apikális végében.  Alapvetően az apikális stop létrehozásával a gyökércsatorna azonnal tömhetővé válik. Torneck és munkatársai azt találták, hogyha az apikális zárást klinikailag
Ca(OH)2-dal végezték, akkor a gyökércsatorna szövettanilag nem volt tökéletesen áthidalt. Periapikális gyulladás állhat fenn sok fog gyökércsúcsa körül, mert a nekrotikus szövet a hidak sarkaiban és réseiben fennmarad.

Az orvosi kutatások egyik legfontosabb célterülete a csontvesztesség helyreállítása. Ennek érdekében történt a felszívódó trikalcium-foszfát kerámia fejlesztése. A kutatók arra jöttek rá, hogy ez az anyag indukálja az apikálás záródást főemlősök nyitott apexű vitális fogaiban. A periodontális ligamentum regenerációja a fogak apexe körül minimális gyulladásos válasszal társult. Herbert egy­üléses apexifikáció esetén dokumentálta a trikalcium-foszfát tömés apikális barrierként való használatának a hosszú távú sikerét. Más tanulmányokban a nyitott apexet dentinnel és Ca(OH)2-dal vagy dentinforgáccsal és hidroxiapatittal tömték apikális barrierként. 

Az MTA relatíve nem toxikus, és stimulálja a cementképződést. Ez az anyag a kalcium- és a hidroxilionok átázásával egy erősen lúgos, vizes környezetet biztosít. Ellentétben az éretlen gyökereknél a Ca(OH)2 elterjedt használatával, ezeknek a gyökereknek a hosszú távú tömése MTA-val sem csökkenti a törési ellenálló képességet. Torebinejad beszámolt az MTA összetevőiről, ezek a trikalcium-szilikát, trikalcium-aluminát, trikalcium-oxid és szilikát-oxid egyéb ásványi oxidokkal, melyek felelősek az aggregátum kémiai és fizikai tulajdonságaiért. A por finom hidrofil részecskékből áll, melyet a jelen lévő nedvességbe helyeznek. A por hidratálása 12,5 pH-jú kolloidális gélt eredményez, amelyet közel 3 óráig lehet felhasználni. Az MTA nyomószilárdsága megegyezik egy közepes tömőanyagéval és a SuperEBA-val (Bossworth), de kisebb, mint az amalgámé. Kereskedelmi forgalomban elérhető a ProRoot MTA (DENTSPLY), és támogatott a nyitott apex azonnali tömésének a használatára.

Az MTA képes indukálni a cementszerű keményszövetet, amikor a periradikuláris szövettel határos területen alkalmazzák. Az MTA igen nagy tömőképességgel rendelkezik, alkalmazható vérben is, valamint biokompatibilis. Más, egyéb apexifikációnál használt anyagoknál a nedves érintkezés az apex területén gyakori probléma. A hidrofil tulajdonság eredményeképpen a nedvesség jelenléte nem befolyásolja a tömőképességét. Shabahang és munkatársaivizsgálták a kemény-szövet kialakulását és a gyulladás szövettanát a nyitott apexű szemfogak esetén – oszteogén protein-1, MTA és Ca(OH)2-dal történő kezelés után. Az MTA vezet a legtömörebb keményszövet-képződéshez, de a keményszövet-képződés mennyisége és a gyulladás között nem volt statisztikai különbség a 3 anyag között.

Az MTA képes a sejteket stimulálni sejtdifferenciálódásra, mely keményszövetet és keményszöveti mártixot termel. Számos állati tanulmány bizonyította, hogy MTA használatával jobban megjósolható a gyógyulás kimenetele, összehasonlítva a Ca(OH)2-dal kezelt fogaknál. Egy prospektív kimenetelű vizsgálatban 57 nyitott apexű fogat tömtek MTA-val, egy ülésben. 43 pácienst tudtak 12 hónap múlva visszahívni, s az esetek 81%-a gyógyultnak minősült.

A jó fizikai és biológiai tulajdonságai ellenére hátránya a megnövekedett alkalmazási idő. Kalcium-kloridot használnak, hogy stimulálják az MTA szilárdulási folyamatát, és tanulmányok bizonyítják, hogy a fizikai/kémiai tulajdonságait, illetve tömörítő képességét is javítja a kalcium-klorid hozzáadása.

Következtetések

E tanulmány eredménye alapján a következő következtetéseket tehetjük:

Az MTA klinikailag és radiológiailag is sikeres, mint a nekrotikus éretlen maradó fogak apexének zárásánál használt anyag.

Az MTA megfelelően helyettesíti a Ca(OH)2-ot az apexifikációs folyamatban.

Dr. Abu-Hussein Muhamad (Görögország),
dr. Abdulghani Azzaldeen és dr. Abu-Shilabayeh Hanali (Izrael)

Forrás: Roots 2014/1