Amit tudni kell a sikeres gyökérkezeléshez

4247

A klinikus számára a gyökérkezelés célja, hogy hatékonyan megtisztítsa a gyökércsatornákat a bennük található törmeléktől és az úgynevezett „smear layer”-től, annak minden mechanikus és bakteriális összetevőjével együtt. Hagyományosan ezt mechanikus tisztítással és kémiai szeres átöblítéssel együttesen érjük el, igyekezve a gyökércsatornát tökéletesen törmelékmentessé és sterillé tenni.

A gyökércsatorna-rendszer egy hatalmas és komplex háromdimenziós hálózat, ahol a fő csatornát számtalan oldalcsatornácska és gyökércsúcsi delta egészíti ki (1., 2., 9. ábrák).

1. ábra: Őrlőfog a felső állcsontból. Megfigyelhetjük a gyökércsatorna komplex anatómiáját, az erek és az idegek számos kilépési helyét. 2. ábra: Őrlőfog a mandibulából, kanyargós gyökércsatornákkal és több kilépési hellyel. 3. a ábra: Felső, első metszőfog, gyökércsúcs körüli elváltozással. Jelentősen kalcifikálódott gyökércsatornával. 3. b ábra: Felső, első metszőfog, kész gyökértöméssel, amelyhez Sybron TFA nikkel-titán eszközöket és Sealapexsealert használtam. Megfigyelhetjük a gyökércsatorna számos kilépési helyét az apexen.
1. ábra: Őrlőfog a felső állcsontból. Megfigyelhetjük a gyökércsatorna komplex anatómiáját, az erek és az idegek számos kilépési helyét.
2. ábra: Őrlőfog a mandibulából, kanyargós gyökércsatornákkal és több kilépési hellyel.
3. a ábra: Felső, első metszőfog, gyökércsúcs körüli elváltozással. Jelentősen kalcifikálódott gyökércsatornával.
3. b ábra: Felső, első metszőfog, kész gyökértöméssel, amelyhez Sybron TFA nikkel-titán eszközöket és Sealapexsealert használtam. Megfigyelhetjük a gyökércsatorna számos kilépési helyét az apexen.

Mielőtt a klinikus megkezdené a páciens endodontiai ellátását, fel kell állítania a helyes diagnózist, majd ezt be kell illeszteni a komplett kezelési tervbe. Ezután jön az egyik legnagyobb kihívás: el kell fogadtatni a betegünkkel, hogy erre a kezelésre szüksége van.  A fájdalom a legnagyobb „páciensmotivátor” még a mai fogászatban is.

Ez a cikk főleg a diagnózis felállítására fókuszál. Az elsődleges célom az volt, hogy átfogó képet adjak az endodontiával kapcsolatos diagnózisokról.

Az endodontia „kulcsa” a diagnózis, ennek felállításához az alábbiakat kell figyelembe vennünk:
– a beteg panaszai,
– általános és fogászati anamnézis, tünetek,
– diagnosztikus tesztek eredményei,
– a röntgenfelvételek megfelelő értékelése,
– helyreállíthatóság, későbbi felhasználhatóság.

Ha ezeket az információkat összegyűjtjük és helyesen dolgozzuk fel, az lehetővé teszi a megfelelő diagnózis felállítását. Most külön-külön áttekintjük, hogyan értékelhetjük és szerezhetjük meg a szükséges informá­ciókat.

A beteg panaszai

A beteg panaszai jelentik a kiindulópontot a későbbi diagnózis felállításához. A cél kipuhatolni a probléma természetét. Első lépésként kérdezzük meg a pácienst, hogy hova lokalizálódik a fájdalma. Ha ez sikerült, akkor tisztáznunk kell a fog vitalitását, lehetőleg hideg próbával.

Van, amikor a beteg magától megadja nekünk a választ erre a kérdésre: „Abban a pillanatban, amikor hideg éri a fogamat, erős fájdalom jelentkezik”. Ez az információ arra mutat, hogy a fájdalom valószínűleg pulpális eredetű. Mivel a fogak beidegzéséért a nervus trigeminus felelős, fontos tisztáznunk a fájdalom esetleges kisugárzását. Nem ritka, hogy a maxillát érintő fájdalom a mandibuláris területekre sugárzik ki, és ez fordítva is igaz lehet. Ha ezeket tisztáztuk, még fontos megtudnunk, hogy az érintett fog panaszos-e a rágásra vagy a ráharapásra.

Általános és fogászati anamnézis

Miután tisztáztuk a beteg panaszait, az általános és fogászati anamnézis rávilágíthat a probléma hátterére. Milyen anyagokra/ gyógyszerekre allergiás a páciens? Milyen fogászati kezelései voltak korábban? Említették-e neki, hogy a restauráció, amit korábban kapott, esetleg a fogbélhez közel van?

A betegek sokszor hallhatják, hogy a fogorvos a szuvas lézió kitisztítása közben megemlíti az asszisztensnek, hogy az üreg alja közel van a pulpához. Megfelelően irányzott és részletes kérdésekkel sok apróságot tisztázhatunk, melyek hozzásegíthetnek minket a diagnózis felállításához.

4. a ábra: A szuvasodás a korona lezárása alatt elérte a fogbél szöveteit. Gyökérkezelésre lesz szükség. 4. b ábra: A kész gyökértömés. Ebben az esetben a beteget 3 évre szem elől tévesztettük, és már feldagadt arccal tért vissza, ami a kezelés hiányában alakult ki.
4. a ábra: A szuvasodás a korona lezárása alatt elérte a fogbél szöveteit. Gyökérkezelésre lesz szükség.
4. b ábra: A kész gyökértömés. Ebben az esetben a beteget 3 évre szem elől tévesztettük, és már feldagadt arccal tért vissza, ami a kezelés hiányában alakult ki.

Tünetek

Ha eljutottunk ehhez a ponthoz, már tisztáztuk a beteg fő panaszát, és valószínűleg rendelkezünk röntgenfelvétellel. Itt az ideje elvégezni néhány tesztet. A harapási teszt megmutatja, hogy reprodukálható-e a fájdalom, ha a páciens ráharap egy falapocra vagy egy vattatekercsre. Ha igen, az jelzi nekünk, hogy már a gyökérhártya, a periodontális rosthálózat is érintett. Vegyük elő a röntgenfelvételeket, és elemezzük a gyökérhártya és a gyökér viszonyát. Látjuk a gyökérhártya kiszélesedését, vastagodását?

Ha a ráharapásos vizsgálat során a betegnek panaszai vannak, az azt is jelölheti, hogy az érintett gyökér esetleg szerkezetileg károsodott (5. a és 5. b ábrák). Ennél a pontnál alapvetően fontos a fog okkluzális felszínét megtekintenünk, milyen típusú és korú restaurációval volt ellátva. Elengedhetetlen, hogy parodontális szondával is megvizsgáljuk az érintett fogat.

5. a ábra: Eltört gyökér- szindróma. A kezelés előtti felvétel. 5. b ábra: Ez történik az eltört gyökérrel, ha vertikálisan tömörített meleg guttapercha technikát próbálunk alkalmazni.
5. a ábra: Eltört gyökér- szindróma. A kezelés előtti felvétel.
5. b ábra: Ez történik az eltört gyökérrel, ha vertikálisan tömörített meleg guttapercha technikát próbálunk alkalmazni.

Lingválisan és bukkálisan legalább 4-4 helyen végezzünk parodontális szondázást, ezzel felmérhetjük a vizsgált fog aktuális parodontális státuszát. Ha így egy izolált parodontális defektust sikerül kitapintanunk, nagyon valószínű, hogy gyökérfraktúrával van dolgunk. Ezzel megerősíthetjük vagy kizárhatjuk az endodontális kezelés lehetőségét.

Diagnosztikus tesztek

A kopogtatásos tesztet végezzük egy tompa műszerrel vagy a szonda nyelével, hogy meggyőződhessünk a periodontális terület gyulladásáról. Ezzel is egy fontos információhoz jutt a klinikus. Összehasonlításként teszteljük ugyanazt a fogat a fogív ellenkező oldalán.  A vizsgált foggal szomszédos fogakat is kopogtassuk meg. A tesztet végezzük el mind okkluzális, mind faciális irányból.

Termális tesztek felhasználásával, hideg és meleg ingerléssel felmérhetjük a fogbél vitalitását. Számtalan lehetőségünk van a hideg teszt elvégzésére. Használhatunk CO2-vel működő rendszereket, hűtő spray-ket, jégkockákat/pelleteket. Véleményem szerint a jégpelletek használata a legjobb mód a próba elvégzésére. A praxisunkban mi a kiürült carpule fecskendőkhöz való kapszulákba töltünk vizet, és ezeket fagyasztjuk le a teszt elvégzéséhez.

Ez a módszer olcsó, hatékony és elegendő. A cél reprodukálni a páciens hidegre adott tüneteit. Sok betegnél, akik pulpáris hiperémiával jelentkeztek, a tünetek már a szájüregen kívülről is kiválthatóak voltak.

A jéggel való vizsgálat jól mutatja a hidegre való érzékenységet. Mindig azt kérem, hogy jelezzék, ha az ingerlésre „elektromos ütés vagy rázás”-szerű érzést tapasztalnak. Amint ezt jelzik, elveszem a jeget a fogtól. Ez könnyen kivitelezhető a fogak bukkális oldalán a marginális gingiva felett. Ha porcelánrestauráció borítja a fogat, akkor arra törekszem, hogy a fognyak közelébe vagy az esetleges fémszegélyre helyezzem a jeget. Néha szükséges, hogy a vizsgálathoz használt jeget a fog lingvális oldalára helyezzük.

Amennyire nehezen kapunk választ a porcelánrestaurációk esetében, annyira éles reakciót válthatunk ki aranypótlások esetében. Ez visszavezethető az arany rendkívül jó hővezető képességéhez. Ha aranypótlással ellátott fogat vizsgálunk, mindig figyelmeztessük előre a pácienst.

Kérdezzük meg a beteget, hogy a hideg ingerléssel sikerült-e kiváltanunk a kérdéses fog fájdalmát, illetve miután elvettük a jeget a fogától, fennáll-e továbbra is az érzés. Ha a fájdalom elhúzódik, az az irreverzibilis pulpitisz jele lehet.

Néha a fájdalom végigsugárzik a nervus trigeminus által ellátott területekre is. Ez különösen igaz lehet a maxilla esetében. Ilyenkor gondolnunk kell arra, hogy a tüneteket esetleg arcüreggyulladás, allergiás rhinitis vagy rhinovírus-fertőzés okozza.

6. ábra: Korrekt gyökértömés a jobb felső szemfogon, láthatjuk, hogy az oldalcsatornák kapcsolatban állnak a gyökércsúcs körüli elváltozással. 7. ábra: Tudjunk nemet mondani! Ez a fogorvos megpróbált gyökérkezelni egy menthetetlen fogat.
6. ábra: Korrekt gyökértömés a jobb felső szemfogon, láthatjuk, hogy az oldalcsatornák kapcsolatban állnak a gyökércsúcs körüli elváltozással.
7. ábra: Tudjunk nemet mondani! Ez a fogorvos megpróbált gyökérkezelni egy menthetetlen fogat.

Ha a páciens nem reagál sem a hideg, sem a meleg ingerekre, az annak a jele, hogy a fogbél elhalt, haldoklik vagy erősen fertőzött. Ebben az esetben a röntgenfelvételek tanulmányozása segítheti a diagnózis felállítását.  Azonban fontos szem előtt tartani, ahhoz, hogy megjelenjenek a felvételen a kórképre jellemző elváltozások, körülbelül 90-120 nap szükséges. Ez az idő a mai modern
„cone-beam” technológiával 30 napra csökkent. Nem ritka, hogy a páciens jellegzetes tüneteket mutat, mégsem látjuk az elváltozást a röntgenképen.

Röntgenfelvételek értékelése

A röntgenfelvételeket (8. a és b ábrák) mint „térképet” használhatjuk fel az endodontiai kezelések során. A képek tanulmányozása és kiértékelése során rengeteg információt szerezhetünk a kérdéses fogról. Mit tárhat fel egy röntgenfelvétel? Látható a gyökérhártya kiszélesedése? Amennyiben igen, fontos, hogy a betegünket harapási próbának vessük alá.

8. a ábra: Röntgenkép egy betegről, akinek a fő panasza a ráharapásra és a rágásra jelentkező fájdalom volt. 8. b ábra: A kép súlyos gondatlanságot mutat. A fogat perforálta a fogorvos a furkációnál, majd guttaperchát helyezett a lyukba, amit a gyökércsatornának vélt. 9. ábra: Egy felső őrlőfog komplex gyökércsatornákkal és számos kilépési hellyel. Megjegyzés: ennél az esetnél nem voltam képes a mesio-buccalis kettes csatornát feltágítani.
8. a ábra: Röntgenkép egy betegről, akinek a fő panasza a ráharapásra és a rágásra jelentkező fájdalom volt.
8. b ábra: A kép súlyos gondatlanságot mutat. A fogat perforálta a fogorvos a furkációnál, majd guttaperchát helyezett a lyukba, amit a gyökércsatornának vélt.
9. ábra: Egy felső őrlőfog komplex gyökércsatornákkal és számos kilépési hellyel. Megjegyzés: ennél az esetnél nem voltam képes a mesio-buccalis kettes csatornát feltágítani.

Amikor a harapási próbát végeztetjük, fontos tisztázni, hogy a fájdalom jelentkezik-e, illetve hogy a ráharapás során vagy utána erősebb lesz-e. Ez utóbbi nagy valószínűséggel utal gyökérfraktúrára. A pozitív harapási próba után elkezdhetjük felkészíteni a betegünket a gyökérkezelésre.

A fogorvos kötelessége részletesen elmagyarázni a teljes kezelési menetet, illetve tájékoztatni a pácienst arról, hogy fennáll a fog esetleges elvesztésének a lehetősége is, amennyiben a fraktúra a gyökércsúcs és a zománc-cement határ között helyezkedik el (CEJ).  Ha látható ez az elváltozás (3. a és b ábrák), akkor ez az információ lehetővé teszi számunkra, hogy csak a diagnózishoz szükséges kérdéseket tegyük fel, és ezeket a vizsgálatokat végezzük el. Ezeket a kérdéseket fontos tisztázni: Érzékeny-e a fog a hidegre? Ha a válasz nem, akkor minden rendben, hiszen látjuk a felvételen a léziót; ha a válasz mégis igen, akkor egy másik fog okozza a problémát.

Összességében elmondhatjuk, hogy a fogak endodontális eredetű lézióval termális és elektromos vitalitásvizsgálatokra negatív választ adnak.  Ha megfelelő sorrendben haladunk (először tisztázzuk a beteg panaszait, értékeljük a röntgenfelvételeket, amit azután kiegészítünk célzott vizsgálatokkal), el is jutunk a diagnózishoz. Végezetül tisztázzuk, hogy van-e szuvasodás az adott fogon? A szuvas lézió elhelyezkedése is meghatározó faktor, ha arról kell dönteni, hogy egy fogat szükséges-e gyökérkezelni vagy sem (4. a és b ábrák).

Helyreállíthatóság

A helyreállíthatóság évekig az egyik legfontosabb téma volt a fogorvosok között. Manapság egyre kisebb a jelentősége, ahogy a modern technológia mindjobban átszövi a fogászatot. Az implantáció megjelenésével a helyreállíthatóság új értelmet nyert. Korábban a fogorvosoknak sokkal nagyobb motivációt jelentett egy fogat megmenteni. Komoly szaktudás és kreativitás kellett a sikerhez, mind az endodontia, mind a konzerváló fogászat terén.

A technológia átvette a találékonyság helyét, és „csodaszereket” ígér. Sokkal egyszerűbb lett egy fogorvos számára eltávolítani a kérdéses fogat, hiszen az egy implantátummal helyettesíthető.

Korábban, amikor egy fogat „nem menthető”-nek diagnosztizáltunk, már számos próbálkozás történt a megmentésére. A fogászat minden lehetséges eszközét bevetettük. A parodontológusok regeneratív sebészettel és gyökércsúcs-reszekcióval, míg az endodontológusok gyökérkezeléssel, és ha szükséges volt, sebészi terápiával próbálkoztak. A megmentett fog hosszú távú prognózisa volt a legfontosabb, a lehetséges fogpótlásokról, a gyökér és a környező csont egészségéről komoly megfontolások után – specialistákkal folytatott konzultációk során – döntöttünk csak.

Az új évezredre a fogorvosoknak már nem célja, hogy minden eszközzel harcoljanak egy fog megmentéséért. A praxisok felismerték azokat a lehetséges anyagi előnyöket, melyeket az implantáció nyújthat. A fogorvosok számos kurzus közül választhatnak, hogy rövid időn belül, mint kezdő implantológusok elkezdhessék a munkát. Ez a tény teszi különösen fontossá a konzerváló fogászat számára a helyes diagnózis felállítását, illetve a fogak mentését a jövőben is.

A megfelelő kezelési terv – amely figyelembe veszi a helyreállíthatóságot – biztosítja a sikert mind a fogorvos, mind a páciens részére. Ha fájdalommal érkezik a beteg, nagyon sok kérdést kell tisztáznunk. Mit tehet a fogorvos, hogy megszüntesse a fájdalmat? Mi okozza a fájdalmat? Mióta fáj a beteg foga? Ha ezeket tisztáztuk, akkor az alábbi kérdések következnek: Menthető-e a fog? Ha a gyökérkezelés indikált, milyen más kezelésekre lesz utána szükség? Szükséges-e parodontális beavatkozás? Ha igen, milyen típusú? Regeneratív műtét? Koronahosszabbítás? Hogyan hatnak ezek a beavatkozások a szomszédos fogakra?

A fenti bekezdés a kezelési tervet befolyásoló tényezők komplexitását mutatja. Általánosságban elmondható, hogy az egész világon, legtöbbször a fájdalom miatt keresik fel a betegek a fogorvosukat.  Egy felkészült, etikus rendelőben lehetővé válik, hogy a beteg és az orvos együtt döntsön egy megvalósítható kezelési tervről.

A legfontosabb tényező a sikerhez, hogy a fogorvos felmérje, mit tud megoldani egyedül, illetve mikor szükséges ehhez specialistához fordulnia. Előadóként és specialistaként úgy gondolom, hogy a gyökérkezelést igénylő esetek 80%-át képes egy átlagos képzettségű fogorvos megoldani. Ha a fennmaradó 20%-nál specialista segítségét kéri, még akkor is rengeteg gyökérkezelést kell elvégeznie. Az utóbbi 5 évben, mióta a praxisokat is érinti a gazdasági válság, az eseteim több mint 50%-a az ismételt kezelésekből áll, melyeknek több mint a felét egyáltalán nem lehetett volna elvállalni.

Implantátum vagy gyökérkezelés?

Amikor én 1988-ban elkezdtem az endodontiai praxisomat, az implantáció még gyerekcipőben járt. Ha a betegnek a gyökérkezelés után is panaszai voltak, a fogorvos és az endodontus rengeteg lehetőség közül választhatott – az újrakezeléstől egészen a sebészi korrekcióig. 2013-ban már az a leggyakoribb, hogy ilyen esetekben implantátummal pótoljuk a kérdéses fogat.

Ez rengeteg vitát szült a fogorvosok között: mentsük meg a fogat gyökérkezeléssel, vagy húzzuk ki, és helyettesítsük implantátummal. Manapság túl hamar döntenek egy megkérdőjelezhető prognózisú fog eltávolítása és az implantátum mellett. Véleményem szerint a fogorvosnak mindent el kell követnie a fog megmentése érdekében, mielőtt az implantáció mellett dönt. Nemrég kezeltem két kollégámat is, eltört foggal, akik azt kérték, hogy mindent tegyünk meg a fog megmentése érdekében (végül mindkettőt sebészileg kezeltem). Ironikus, hogy ezek a kollégák egyébként nagyon is implantátumpártiak.

Milyen faktorokat kell figyelembe venni a döntésnél? Elegendő-e a csontmennyiség az implantátum behelyezéséhez? Szükséges-e csontpótlás vagy más előkészítés? Ha a gyökérkezelés mellett döntünk és sikertelen lesz, akarunk-e sebészileg korrigálni? Ha a sebészi kezelés is sikertelen lesz a gyökér esetleges törése miatt, mennyire károsítjuk ezzel a csontot a későbbi implantáció számára? Megengedheti-e magának a beteg anyagilag egy implantátum behelyezését?  Felkészült-e rá a beteg, hogy egy ideig nem lesz foga az adott helyen? Ezeket a kérdéseket a döntés előtt őszintén meg kell beszélni a pácienssel, és a fogorvosnak figyelembe kell venni a beteg motivációját a kezelés megválasztásánál.

A modern endodontiában, ahol a technológiai fejlődés már gépi gyökértágító rendszereket eredményezett, melyekkel hatékonyabban preparálhatjuk a gyökércsatornákat, alapos átöblítéssel, magasabb sikerességi rátával dolgozhatunk, mint eddig bármikor.

Ezeket az alapvető kérdéseket tisztáznunk kell, bármely ágát is képviseljük a fogászatnak. A szemlélet sikeres alkalmazása egy jövedelmező és stresszmentes praxis kialakításában segíthet bennünket.

Összefoglalás

Figyelembe vette a fogorvos az összes faktort? Ha kikérdeztük a beteget a tüneteiről, elkezdődött a diagnosztikai folyamat.  A következő feladatunk az lesz, hogy megértsük a főbb panaszokat és tüneteket. Ha ez is sikerült, az útmutatásul szolgál, hogy mit kell tennünk a végső diagnózis felállításához. Szükségem lesz képalkotó eljárásokra, hő- és harapási tesztekre. A röntgen segít megmutatni, merre induljunk. Ha tisztáztuk a fog vitalitását, és számításba vettük a parodontális állapotát, meg kell beszélni a beteggel a diagnózist, illetve a lehetséges kezelési tervet.

Én a kezeléseket mindig több alkalomra osztom fel. Az első találkozás után a betegnek jut ideje megfontolni a javaslataimat. Azok a páciensek, akiknél nem jelentkezik fájdalom, gyakran nem választják a gyökérkezelést, de az esetek többségében ők is visszatérnek a rendelőbe, mert belátják, hogy szükségük van endodontiai kezelésre.

Minden betegnek felhívom a figyelmét, hogy a fog eltávolítása is szóba jöhet. Elmondom, hogy a fogat adott esetben helyettesíteni lehet implantátummal, felvilágosítást nyújtok a kezelés menetéről és áráról. Jogilag is nagyon fontos, hogy minden lehetséges opciót ismertessünk a beteggel még a kezelés megkezdése előtt.

Összességében elmondhatjuk: a diagnózis célja, hogy egyeztessük a beteg panaszait az általunk tapasztalt tünetekkel. Ha ez megtörtént, a fogorvos végiggondolja a lehetséges kezelési terveket azzal a céllal, hogy a legjobb megoldást kínálja (6. ábra).  Így a beteg és az orvos egyaránt örülhet a legeredményesebb megoldásnak.

Dr. Thomas Jovivich (Egyesült Államok)
Forrás: Roots 2013/4