A periimplantitis és kezelési lehetőségei a nemzetközi irodalomban

1679

A beültetett műgyökerek számának ugrásszerű növekedése mellett emelkedik a sikertelen esetek száma. A periimplantáris lágy- és keményszövetek gyulladása sok tudományos publikáció, előadás témája. A periimplantitis kezelésére nagy igény jelentkezik a páciensek részéről, mivel az implantátumok sokszor költséges fogpótlást hordoznak, melynek megtartása fontos a betegek számára. A műgyökerek körüli szövetekben lezajló gyulladásos megbetegedések két típusát különíti el az irodalom. Periimplantáris mucositisnek nevezik az implantátum körüli lágyszövetek gyulladását, melynek klinikai képe a természetes fogak körüli gingivitishez hasonló. Ha a gyulladásos folyamat az osszeointegrálódott implantátum körüli csontszövetre is kiterjed, és annak lebomlását okozza, akkor a kórképet periimplantitisnek hívják [1]. A sokáig helytelennek tartott kifejezés használata mára teljesen elfogadottá vált a nemzetközi irodalomban, hiszen nem az implantátum gyulladásáról van szó, hanem a környező szövetekben zajló folyamatról, melyet a peri- előtag jelez [2].

Az implantátumok periimplantitis miatti sérülése vagy elvesztése megtörténhet röviddel a beültetés után, jellemzően a műtétet követő egy hónapon belül. Ezt nevezzük korai sikertelenségnek. Ennek oka lehet például az implantátum helyének nem megfelelő preparálása, hőkárosodása, ami az implantátumok körüli keményszövetek sérülését, nekrózisát okozza, de szerepet játszhat benne bakteriális kontamináció, elégtelen primer stabilitás, valamint az implantátum korai terhelése is. A kortikális csontszövetben jelentkező túlzott feszülés V alakú csontkráter kialakulását eredményezheti az implantátum nyaki régiójában. Késői sikertelenségről beszélünk, ha a korábban tökéletesen működő, stabil, osszeointegrálódott implantátum körül alakul ki csontveszteség. A késői implantátumelvesztés leggyakoribb oka a túlterhelés és az infekció [1].

A bakteriális fertőzés okozta késői periimplantitis klinikai képe hasonló a természetes fogak mellett kialakuló parodontitishez. Tünetei: az implantátumok körüli lágyszövetekben livid duzzanat, szondázáskor vérzés, esetleg gennyedzés, az implantátum körüli csontszövetben tasakképződés. Mikrobiológiai vizsgálatokkal kimutatták, hogy az implantátumok körüli tasakokban főleg Gram-negatív baktériumokban gazdag flóra alakul ki, hasonlóan a fogak mellettiekhez [3]. A röntgenen az implantátum mellett kráterszerű felritkulás látható. A gyulladás kevésbé elhatárolt, mint a fogak melletti parodontitis esetén [1]. A sokszor súlyos klinikai tünetek ellenére az implantátum sokáig stabil maradhat.

A periimplantitises esetek kezelése egyre gyakrabban tárgyalt téma a nemzetközi fogorvosi irodalomban. A kezelési lehetőségek sokfélesége jelzi, hogy kiszámítható eredménnyel járó, általánosan alkalmazható eljárást még nem dolgoztak ki a periimplantitisen átesett implantátumok kezelésére. Állatkísérletekkel bizonyították, hogy a periimplantitis kezelésében nem elegendő csak antibiotikus terápiát alkalmazni. A szisztémásan adott antibiotikum csak mint kiegészítő terápia jöhet szóba [4]. A periimplantitis sikeres kezelésének legfontosabb feltétele a bakteriálisan kontaminálódott implantátumfelszín megtisztítása. A fertőzött implantátumfelszín biológiai tulajdonságai megváltoznak, alacsony felületi energiája nem serkenti a csontszövet visszatapadását az implantátum felszínére, ezzel csökkentve a reosszeintegráció esélyét. A bakteriálisan kontaminálódott implantátumfelszín inkább idegentest-reakciót vált ki a környező szövetekben [1].

A kezelésben megkülönböztetünk konzervatív, reszektív sebészi és regeneratív sebészi technikát. A konzervatív kezelés lebenyképzés nélküli zárt kürettálást jelent, amelynek célja a granulációs szövetek, fogkő, illetve plakk eltávolítása az implantátum felszínéről, valamint a tasakhám belső, fertőzött rétegének eliminálása. A konzervatív kezelés során az implantátumok felületének tisztítására nem használhatók a fogak esetén alkalmazott műszerek, mert azok kárt tehetnek az implantátum speciális felületkezelésében. Ugyanígy a gépi (ultrahangos vagy szonikus) depurátorokkal sem érinthető a felszín. Ha a kezelés egy későbbi fázisában regeneratív műtétet terveznek, akkor az osszeointegrációt elősegítő implantátumfelszínre mindenképpen szükség van. A fémeszközök helyett az implantátumok felszínét műanyag vagy szénszálas küretkanalakkal tisztítják. A kémiai plakk-kontroll részeként a tasakokat jóddal, klórhexidinnel öblítik át. Kiegészítő terápia lehet a szisztémás antibiotikumkezelés, és néhány vizsgálatban lokális metronidazolkezelést alkalmaztak sikerrel [5]. A konzervatív kezelés után a mucositis tünetei javulnak, a szondázási vérzés vagy gennyedzés általában megszűnik, az implantátum körüli lágyszövetek gyulladásmentessé tehetők. A csontos regeneráció mértéke azonban csekély, és reosszeointegráció csak elenyésző mértékben tapasztalható [5, 6].

A reszektív sebészi kezelés során nem cél a műgyökér teljes hosszán a csontos tapadás biztosítása, maximális reosszeointegráció elérése. A kellően stabil, funkcióképes implantátum mellett olyan fenntartható egyensúlyi helyzet létrehozása a cél, amelyben a páciens megfelelő otthoni szájhigiéniájával, valamint rendszeres fogorvosi kontrollal az állapot fenntartható marad, a periimplantitis nem progrediál. A lebenyképzés és a granulációs szövetek eltávolítása után az implantátum felületét kémiailag tisztítják citromsavval, klórhexidinnel, hidrogénperoxiddal. Sok esetben a mechanikai tisztítást orális homokfújó kezeléssel egészítik ki, ami nagyon hatékony az implantátum felületéhez szorosan tapadó fogkő vagy sarjszövet eltávolításában, azonban módosítja az implantátum felületét, és alkalmazása során szöveti komplikációk léphetnek fel [5]. Ha a kezelés későbbi fázisában nem tervezik regeneratív sebészi kezelés elvégzését, lehetőség van az implantátum felületének módosítására, implantátumplasztikára, amely során a szabaddá vált felszínt lesimítják, hogy azon a dentális plakk kevésbé tapadjon. Apikális irányú lebenyeltolással az implantátum melletti lágyrésztasakok mélysége csökkenthető, mind az otthoni, mind a rendelői tisztítás számára jobban hozzáférhetővé válnak. Az így kezelt implantátumok túlélési aránya közel 90 százalék, a szondázási tapadásveszteség mértéke szignifikánsan csökken [7, 8].

A regeneratív sebészi technikák célja az implantátum reosszeointegrációjának megteremtése. Különböző kombinációkban alkalmaztak a kutatók autogén csontforgácsot, csontblokkokat, csontpótló anyagokat, felszívódó és nem felszívódó membránokat a csontos telődés elősegítése céljából. A korábban leírt módszerekkel megtisztított implantátum melletti csonttasakokat saját csontforgáccsal, a nagyobb defektusokat pedig autogén csontblokkal feltöltve a különböző kutatók jó klinikai eredményekről számoltak be. A szondázási mélység átlagosan 2-3 mm-rel csökkent, a röntgenfelvételen is átlagosan 3 mm-es csontos telődést figyeltek meg. Barrier membránok használata, csontpótló anyag nélkül, változó eredményre vezetett. Egyes szerzők nagyszerű csontos telődésről, míg mások sikertelenségről számoltak be. A kísérleteket általában nem felszívódó e-PTFE membránnal végezték, az esetek jelentős részében membránexpozícióról számoltak be. Csontpótló anyagok (nanokristályos vagy bovin HA) és membrán együttes alkalmazásával szintén megfelelő csontos telődésről számoltak be a kutatók. Az összehasonlító vizsgálatokból kiderül, hogy a felszívódó vagy nem felszívódó membránok alkalmazásával nem sikerült szignifikánsan nagyobb csontregenerációt elérni. Átlagosan 3-4 mm-es csökkenést tapasztaltak a szondázási mélységben, és a röntgenfelvételeken 2,5 mm-es telődést figyeltek meg. A vizsgálatokból az is kiderült, hogy ha lehetőség volt az implantátumok szubgingivális gyógyulására, azon esetekben a csontnyereség nagyobb volt, mint transzgingivális gyógyulás esetén [5].

Külön érdemes szót ejteni a sebészi és szoftlézerek alkalmazásáról a periimplantitis kezelésében. Szoftlézerekkel, valamint toluidinkék festékkel végzett fotoszenzitizációval az implantátumok felszínén a parodontopatogén baktériumok (A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, P. gingivalis) szintje szignifikánsan csökkent in vivo vizsgálatokban [9]. A fogászatban, illetve a szájsebészetben alkalmazott lézerek közül az Er:YAG, CO2 és az Er,Cr:YSGG lézerek használhatók az implantátumok felületének dekontaminációjához [10–13]. A szájsebészetben használható Nd:YAG lézer, in vitro vizsgálatok alapján, nem alkalmas erre a célra, mert az implantátumfelszín túlmelegedését okozza. A felületi struktúra megbomlik, olvadás, karbonizáció megy végbe a titániumfelszínen [11]. Egyes szerzők a lebenyképzést, a granulációs szövetek eltávolítását, a felszín dekontaminációját is Er,Cr:YSGG lézerrel végezték [10]. A lézerrel végzett felszíndekontamináció esetén nem kell olyan szöveti komplikációkra számítani, mint az orális homokfújó készülékek alkalmazása esetén. A lézer alkalmazható a konzervatív, reszektív és regeneratív terápia esetén egyaránt. Összehasonlító vizsgálatokban a lézerrel végzett dekontamináció mellett alkalmazott regeneratív műtétek során jobb eredményeket kaptak [12]. Összefoglalásként elmondható, hogy a lézerek alkalmazása a periimplantitis kezelésében ígéretes eredményekkel járt.

A fentiekben leírt kezelési sémák közül egy sem vált általánosan elfogadottá a nemzetközi irodalomban. Nem sikerült a kutatóknak kidolgozniuk egy olyan kezelésprotokollt, amely segítségével minden periimplantitisen átesett eset sikeresen, előre tervezhető eredménnyel kezelhető lenne. További összehasonlító és hosszú távú követéses vizsgálatok szükségesek egy sikeres kezelési séma kidolgozása érdekében.
Irodalom

1. Lindhe, J., Karring, T., Lang, N. P.: Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Blackwell Munksgaard, 2003, 1014–1021.
2. Jermyn A. C.: Eliminating the use of the pseudonym “periimplantitis”. J Oral Implantol. 1998, 24(2), 110.
3. Leonhardt és mtsai: Putative periodontal pathogens on titanium implants and teeth in experiment all gingivitis and periodontitis in beagle dogs. Clin Oral Implants Res. 1992 Sep, 3(3), 112–9.
4. Ericsson és mtsai: The effect of antimicrobial therapy on periimplantitis lesions. An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res, 1996 Dec, 7(4), 320–8.
5. Claffey és mtsai: Surgical treatment of periimplantitis. J Clin Periodontol, 2008 Sep, 35(8 Suppl), 316–32. Review.
6. Renvert és mtsai: Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and periimplantitis: a literature review. J Clin Periodontol, 2008 Sep, 35(8 Suppl), 305–15. Review.
7. Romeo és mtsai: Therapy of periimplantitis with resective surgery. A 3-year clinical trial on rough screw-shaped oral implants. Part I: clinical outcome. Clin Oral Implants Res, 2005 Feb, 16(1), 9–18.
8. Romeo és mtsai: Therapy of periimplantitis with resective surgery. A 3-year clinical trial on rough screw-shaped oral implants. Part II: radiographic outcome. Clin Oral Implants Res, 2007 Apr, 18(2), 179–87.
9. Dörtburak és mtsai: Lethal photosensitization for decontamination of implant surfaces in the treatment of periimplantitis. Clin Oral Impl Res, 12, 2001, 104–108.
10. Azzeh, M. M.: Er,Cr:YSGG laserassisted surgical treatment of periimplantitis with 1-year reentry and 18-month follow-up. J Periodontol, 2008 Oct, 79(10), 2000–5.
11. Park és mtsai: Surface properties of endosseous dental implants after NdYAG and CO2 laser treatment at various energies. J Oral Maxillofac Surg, 2005 Oct, 63(10),
1522–7.
12. Deppe és mtsai: Conventional versus CO2 laser-assisted treatment of peri-implant defects with the concomitant use of purephase beta-tricalcium phosphate: a 5-year clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants, 2007 Jan–Feb, 22(1), 79–86.
13. Schwarz és mtsai: Clinical evaluation of an Er:YAG laser for nonsurgical treatment of periimplantitis: a pilot study. Clin Oral Implants Res, 2005 Feb, 16(1), 44–52.

Dr. Chikány Tamás, dr. Kemper Róbert, dr. Windisch Péter