A humán papillomavírus és a szájüregi daganatok

9017

A HPV-kontamináció orális, manuális, genitális vagy anális úton történhet, a vírusok mikrosérüléseken át jutnak a szervezetbe. Az újszülött, a szülés során édesanyjától is fertőződhet. Minden 3. partnerváltás után számíthatunk a HPV-fertőzés megjelenésére, ez az esély mindkét nem esetében, a partnerek számának növekedésével, egyenes arányban növekszik. Néhány, a világon szétszórtan előforduló ritka HPV-variáns jelenlétét kimutatták a kb. 12 000 éve elszigetelten élő, dél-amerikai indián közösségekben. Ez a tény azt támasztja alá, hogy a papillomavírus már az emberi faj kialakulása és az egyes etnikai csoportok szétválása előtt megjelent. A HPV-nak több mint 130 alfaja ismert, ezekből 60 körül van azoknak a száma, melyek fertőzést okozhatnak a szájüreg, garat, gége, nyelőcső és az ano-genitális traktus területén. Mintegy 50 típus terjed nemi úton. Immunszupprimált betegekben, HIV-fertőzöttekben gyakrabban okoz elváltozásokat.

Az egészséges immunrendszer képes felismerni és elpusztítani a vírussal fertőzött sejteket, így nem alakul ki betegség. Hosszan fennálló fertőzés, illetve a szervezet gyengült immunrendszere (HIV-érintettség, immunszuppresszív kezelés, dohányzás, stressz stb.) esetén viszont a vírus örökítőanyaga beépül a gazdasejt DNS-ébe. Ebben a stádiumban még nincsenek látható vagy érezhető klinikai tünetek, de már kifejlődhet rákmegelőző állapot, kezelés hiányában pedig rosszindulatú daganat.

Főként, de nem csak nőkben
Azt a tényt, hogy DNS-vírus is okozhat daganatot, már majdnem 80 éve ismeri az orvostudomány. Vizsgálatok igazolták, hogy a méhnyakon kialakuló elváltozások esetében a HPV a leggyakoribb, szexuális úton fertőző ágens. Az aktív szexuális életet élő nők 80%-a esik át HPVfertőzésen élete folyamán. A külső genitáliákon főként jóindulatú elváltozások jönnek létre HPV 6 és 11 fertőzés következtében. A vírus különböző típusai a hüvelyben, a méhszájon, a szeméremajkakon, a húgycsőben és a végbélnyíláson szaporodnak. Lehetséges megjelenési formái pl. a condyloma acuminatum vagy a cervikális intraepiteliális neoplázia (CIN), a méhnyak laphámjának noninvazív, csak a hámra kiterjedő daganata. Bizonyos százalékban invazív tumorrá fejlődik. A méhnyakrák világszerte a nőketfenyegető második leggyakoribbrosszindulatú daganat. A világon évente 550 000 méhnyak- és egyéb malignus tumor kialakulásáért felelős (az összes daganatos megbetegedések 6,1%-a). Az epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a méhnyakrákok és az egyéb genitális karcinómák több mint 90%-a összefügg a humán papillomavírussal. Magyarországon a méhnyakrák az emlő- és tüdőtumor után a harmadik leggyakoribb daganatos betegség a nők körében. A magyar nők esetében a méhnyakrák okozta halálozás 10-szer magasabb a fejlettebb európai országokhoz viszonyítva.

Kevésbé ismert tény, hogy a magas rákkockázatú HPV felelős a hímvessző-, a hüvely- és a szeméremtestrákok 40%-áért, a végbélrákok 90%-áért, a fej-nyaki rákok 12%-áért. A méhnyak, a végbélnyílás, a szeméremtest és a hímvessző rákos elváltozásaiért az esetek 70%-ában a HPV 16-os (elsősorban laphámrákokban) és 18-as típusa (főként adenokarcinómákban) felelős. A férfiak közel 64%-a vírushordozó, látható, érezhető tünet, betegség csak ritkán jelentkezik, azonban szexuális együttlét alkalmával fertőznek. A nőknél azonban a vírus behatol a méhnyak felszínét borító hámszövet legalsó sejtrétegébe, ez szükséges számára ahhoz, hogy hosszú távon is életben maradjon és szaporodjon. A férfiak részéről fennáll a visszafertőzés veszélye, azaz egy vírushordozó férfi újra megfertőzheti a betegségéből kigyógyult partnerét, akár hüvelyi, akár orális szexről van szó.

Szájüreg, fej-nyak régió
A szájnyálkahártya fertőzése legtöbbször orális szex útján következik be, de szüléskor a fertőzött anyáról is ráterjedhet az újszülött szájnyálkahártyájára. Papillomák a szájüregben leginkább a kemény-, lágyszájpadon, a buccán, a nyelven láthatóak. Verruca az ajkakon a leggyakoribb, szexuális úton terjedő condyloma a nyelven, a szájpadláson, olykor periorálisan alakul ki. A valódi szájüregi daganatok kialakulásáért elsősorban az ún. környezeti karcinogének, főként a dohányzás és az alkoholfogyasztás felelősek. Emellett okozhatnak daganatot fizikai és/vagy kémiai anyagok, így irradiatio, mikroorganizmusok: Epstein–Barr-vírus (EBV), humán papillomavírus (HPV), de Candida, syphilis is. Más tanulmányokban arról olvashatunk, hogy nem találtak bizonyítékot arra, hogy a szájüreg, garat, gége és a nyelőcső HPV-fertőzése összefüggene a vizsgált személyek szexuális szokásaival. Vírusetiológiájú szájüregi daganatra elsősorban akkor gondolhatunk, ha alkoholt nem fogyasztó, nem dohányzó egyénekben jelenik meg daganat, illetve ha pl. HPV-fertőzés talaján kialakult papillomatosus laphámelváltozás alakul át laphámdaganattá.

Magyarország első helyen áll Európában a rosszindulatú szájüregi (oropharyngealis) daganatok okozta halálozásban. Évente több mint 1400 férfi és 300 nő halálát okozza ez a megbetegedés. A szájüregi rák kialakulásának legfontosabb tényezői a dohányzás, az alkohol és a rossz szájhigiéné, de emellett az elmúlt években egyre több adatunk van arra, hogy összefüggés van a szájüregi rák és a HPV jelenléte között. Az orális HPV-szűrés jelentőségét igazolja, hogy egyes szerzők szerint szignifikáns összefüggés van a méhnyakrák és a szájüregi rák előfordulása között, ennek hátterében az orális szex során átadott vírus állhat. Epidemiológiai és molekuláris patológiai vizsgálatok eredményei igazolták, hogy – hasonlóan az ano-genitális régióhoz – a HPV a szájüregben, garatban, nyelőcsőben is jelen van, és összefügghet a malignus kórképek megjelenésével. Közel 30 éve tudjuk, hogy bizonyos fej-nyaki laphámtumorokban nukleáris elhelyezkedésű HPV-antigének vannak jelen. A szájüregben főként muko-kutan csoportok, a gégében, a nyelőcsőben elsősorban a HPV 16, 73 van jelen. A HPV-pozitív laphámpapillomák háromnegyed részében magas rizikójú HPV-t találtak, és mindössze egynegyed részükben volt alacsony rizikójú HPV jelenléte kimutatható.

Hazai vizsgálatok azt mutatták, hogy a típusos laphámrákok döntően HPV-negatívak. Magyar kutatók közölték, hogy a papillomák több mint felében HPV nem volt kimutatható. A szájüregben a HPV-pozitív elváltozások aránya 50%, a gégében és nyelőcsőben 36%, illetve 39% volt. A nyálkahártyák felszínén található papillomák mintegy felében az ún. alacsony vagy közepes rizikójú HPV (6, 11, 13, 32, 34, 40, 42, 43, 44, 51, 54, 55, 61, 62, 69, 71, 72, 73, 74, 77, 82, 83, 84, 86, 87) található. Ezen képletek malignus transzformációja igen ritka. Magas rizikójú HPV vírusok (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 67, 68, 70) jelenlétét igazolták malignus elváltozásokban, így basaloid laphámrák, in situ cc., némely laphámcarcinoma (tonsilla cc.-HPV 16), verrucosus carcinomák esetében. Epidemiológiai adatok valószínűsítik, hogy összefüggés van a fejnyaki laphámrákok bizonyos típusai és a HPV-érintettség között. A HPVpozitív daganatok elsősorban 57 évesnél idősebb nőkben kerülnek diagnosztizálásra, és nem függenek össze a dohányzással és/vagy az alkoholfogyasztással. A tumorok terjedése kevésbé invazív, ritkábban adnak áttétet, de átlagosan másfél év után recidiválnak. A komplex daganatterápia részeként számos fej-nyak daganatos beteg sugárterápiában is részesül. Több kutatócsoport megfigyelése szerint a HPV-pozitív tumorok kifejezetten sugárérzékenyek. Ez a kiváló terápiás válasz a fej-nyak régió összes HPV-pozitív daganataira is érvényes, a betegek túlélési esélyei jobbak, mint a HPV-negatív tumoros betegeké.

Megelőzés-diagnosztika-kezelés
A szájüregi, garat-, gége- és nyelőcsődaganatokból végzett HPVizolálás pontosítja a patológiai diagnosztikát, prognosztikai jelentőségén kívül segíthet az optimális daganatterápia kiválasztásában. Az első HPV-Centrumot a Semmelweis Egyetem II. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján hozták létre. Mára már országszerte 16 HPV-Centrumban nemcsak nőket, hanem férfiakat is fogadnak a szakemberek, és szájüregi szűrésre is van lehetőség. A HPV-teszt segítségével lehetséges a vírus típusának és a kezelés menetének meghatározása. Maga a vizsgálat csak meghatározott esetekben ingyenes, de önköltségi áron (5500 Ft) a centrumokban elvégzik. A HPV-fertőzés biztos megelőzésére nincs még eszköz, de elkerülésének esélyét a monogám életmód jelentősen javítja. A HPV által okozott rákos megbetegedéssel szemben viszont eredményesen fel lehet venni a harcot. A citológiai vizsgálat találati pontossága ugyanis 98%, és az első kóros lelet évekkel előzi meg a valódi rák kialakulását. A HPV okozta megbetegedéseket tehát könnyebb megelőzni, mint gyógyítani. Ma már világszerte ajánlják a HPV-negatív, 12-14 éves lányok oltását, mely 3 oltásból áll (0-1-6. hónap), és végleges védettséget ad. Az elsődleges megelőzést jelentő védőoltást az OEP egyelőre nem támogatja, de a rákszűrést finanszírozza (pl. citológiai mintavétel, kolposzkópos vizsgálat).

Fontos, hogy csak HPV-negatív egyének olthatók. Az oltást (a 3 oltás összköltsége 45 000–130 000 Ft-ig terjedhet) sok város, kerület ingyen biztosítja az érintett korcsoportnak. Felnőttek oltására is lehetőség van, de a korral gyengülő immunreaktivitás miatt a védettség kialakulása kérdéses. A szájüregben lévő makroszkópos elváltozásokat célszerű lézerrel eltávolítani. A nőgyógyászati elváltozások kezelése részben gyógyszeres, részben sebészi. A kezelés során alapvető fontosságú az immunrendszer stimulálása. Klinikai vizsgálatokkal igazolták, hogy a gyógyszeres (per os) kezelés helyreállítja a vírus által legyengített védekezési mechanizmusokat, és segít legyőzni a fertőzést. Három-hat hónapig tartó terápiát követően jelentősen nő a gyógyulási hajlam, és akár a műtét is elkerülhetővé válik. Amennyiben műtéti megoldás javasolt, az immunerősítő kúra a betegség kiújulásának megakadályozása céljából szintén ajánlott.

Összefoglalás
Az elmúlt évtizedekben a HPV-nak elsősorban nőgyógyászati megbetegedések esetében tulajdonítottak jelentőséget, a genitáliákon kialakuló elváltozások kórokozójának tartották. Azóta több adat került napvilágra, melyek azt igazolják, hogy az ano-genitális tumorok mellett a szájüregi, fej-nyak daganatok megjelenésének egy része is összefüggésbe hozható a vírus jelenlétével. Ma már széles körben ajánlják a szexuális életet még nem élő, fiatal leánygyermekek oltását, de szűrővizsgálatokat már férfiaknál is végeznek. Kiemelten fontos a veszélyeztetett populáció rendszeres szűrése, a már kialakult daganatmegelőző állapotok, daganatok kiemelése, korai kezelése.

Dr. Németh Zsolt, Dr. Bogdán Sándor,
Semmelweis Egyetem Budapest,
Fogorvostudományi Kar,
Arc-, Állcsont-, Szájsebészeti és Fogászati Klinika
(Igazgató: Dr. Barabás József egyetemi tanár)