A felső nagy metszőfogak dominanciája

1722

Telikerámia koronák gyökérkezelt felső nagy metszőfogakon

A lítium-diszilikát kerámiaanyagok a történelemben először kínálnak a fogászat szakértői számára olyan anyagot, mely egyszerre nagyon erős és természetesen áttetsző.

A fogak elszíneződésének oka gyakran vezethető vissza gyökérkezelésre. Bár a fémkerámia koronák képesek elfedni a súlyosan elszíneződött foganyagot is, a korona széle a fémváz miatt gyakran sötétebb. A váz nem engedi át a fényt a megmaradt foganyagon, és a fém sötét széle a belátható területen rögtön megjelenik, már minimális gingiva-visszahúzódás esetén is. Mivel a fémkerámia koronák az elmúlt évtizedek standard eljárásai voltak a frontfogak területén is, a páciensek többsége ezeket a sötét karikákat a „fogkoronák” szükségszerű velejárójaként könyveli el. A telikerámia anyagok, és különösen az áttetsző üvegkerámiák, minden elvárt esztétikai kívánalmat biztosítanak az anterior régióban, de gyakran gyengébb teherbírással társítjuk őket. A lítium-diszilikát az első olyan anyag, mely a magas teherbírást természetes transzlucenciával párosítja.

A következő esetbemutatás az IPS e.max Press erősségeit világítja meg.

Kiindulási helyzet és kezelésterv

40 éves nő páciens teljes körű „szájrendbetételt” kért vertikális hosszabbítással, ráadásul  a középső metszőit fedő két fémkerámia korona ugyancsak cserére szorult. A pácienst zavarta a korona széleinél tisztán kivehető sötét karima. Az ínyszövet enyhén kékes színű volt a koronák nyaki részeinél, mely a korona alatt lévő fog­anyag elszíneződésére engedett következtetni (1. ábra). A röntgenfelvételen nem megfelelő minőségű gyökértömést láttunk a 21-es fogon. A 11-es fog nem volt gyökérkezelve, azonban a vitalitásteszt alkalmával nem mutatott érzékenységet. Mivel a középső metszők az esztétikai megjelenésben elengedhetetlen szerepet töltenek be, még az ilyen egyértelmű eseteket is nagy körültekintéssel kell megtervezni. A restauráció megtervezésében wax-up készítése szükséges még akkor is, vagy inkább különösen akkor, ha egy vagy több frontkorona is érintett. Jelen esetben a meglévő koronák nem igazán jól illeszkedtek a páciens karakteréhez.  A célunk az volt, hogy egy kifejezőbb, bátor formát találjunk, mely optikailag elvonja a figyelmet a gingivális esztétikum hiányosságairól. A centrális papilla valamilyen okból különösen túl rövid volt. Ezért úgy döntöttünk, hogy a metszők koronáinak háromszög alakot választunk (2. ábra).

1. ábra: Kiindulási helyzet: meglévő fémkerámia koronák a 11-es és 21-es fogon. A koronaszéli sötét területeken kívül a 21-es fog fölött kékes gingiva is zavarta a pácienst. 2. ábra: A wax-upon karakteres koronaformát hoztunk létre, és optikailag elvontuk a figyelmet a nem túl előnyös gingivális területről.
1. ábra: Kiindulási helyzet: meglévő fémkerámia koronák a 11-es és 21-es fogon. A koronaszéli sötét területeken kívül a 21-es fog fölött kékes gingiva is zavarta a pácienst.
2. ábra: A wax-upon karakteres koronaformát hoztunk létre, és optikailag elvontuk a figyelmet a nem túl előnyös gingivális területről.

Miután a meglévő koronákat eltávolítottuk, a gyökércsatorna alakjából arra következtettünk, hogy a fogak eredetileg erős protrúziós helyzetben álltak, és a megmaradt fogszerkezetet a labiális oldalon nagymértékben lecsiszolták, hogy módosítsák a fogak állását. Ennek következményeként a 11-es fog hosszú idő óta fennálló károsodást mutatott a pulpaüregben tünetmentes nekrotikus pulpával, mely endodontiai kezelést igényelt. Mindkét gyökércsatorna elszíneződött valamilyen mértékig (3. ábra). Ez a fajta elszíneződés általában könnyedén korrigálható belső fogfehérítéssel. Azonban ehhez elengedhetetlenül szükséges a pontos, falálló gyökértömés, hogy megakadályozza az aperiapikális szövetek és a fehérítőanyag közvetlen kontaktusát. A 11-es fogat gyökérkezeltük, és a 21-es fog meglévő gyökértömését is megvizsgáltuk. Következtetésképpen mindkét fog gyökerét folyékony guttaperchával tömtük (4. és 5. ábra).

3. ábra: A koronaeltávolítás utáni helyzet, a megmaradt foganyag tisztítása és a csap eltávolítása után a 21-es fogból. 4. ábra: Röntgenfelvétel a gyökértömés és üvegrost csapozás után a 11-es fogról, illetve a 21-es fog revíziója: a gyökértömést üveg­ionomer cementtel borítottuk a belső fehérítés előtt (3% H2O2 és sodium-perborate). 5. ábra: Direkt ideiglenes restauráció.  A forma a régi koronákat mintázza.
3. ábra: A koronaeltávolítás utáni helyzet, a megmaradt foganyag tisztítása és a csap eltávolítása után a 21-es fogból.
4. ábra: Röntgenfelvétel a gyökértömés és üvegrost csapozás után a 11-es fogról, illetve a 21-es fog revíziója: a gyökértömést üveg­ionomer cementtel borítottuk a belső fehérítés előtt (3% H2O2 és sodium-perborate).
5. ábra: Direkt ideiglenes restauráció.
A forma a régi koronákat mintázza.

Miután a megmaradt fogcsonkok nagyon rövidek voltak, és kellő retenciót kellett biztosítanunk az ideiglenes restaurációknak, úgy döntöttünk, hogy a 11-es fogat felépítjük üvegrost csappal és adhezív kompozitfelépítő anyaggal (TetricEvoCeram). A 6-os képen látható a 21-es fog, a gyökérkezelést, a sodium-perborate és 3%-os hidrogén-peroxidos fehérítést és az adhezív csapos felépítést követően. Ez­után kofferdamot helyeztünk fel a fogcsonkok 30%-os hidrogén-peroxidos fehérítéséhez, hogy a koronaszélek alatti területet is kifehérítsük. Így a fogszerkezet elég világos lett ahhoz, hogy a transzlucens üvegkerámia IPS e.max Press restauráció (IPS e.max Ceram héjjal fedve) anyagául szolgáljon. A csonkfelépítő anyag alkalmazása ideális, kb. 1-1,5 mm-es körkörös redukciót tett lehetővé. Ez pontosan elegendő helyet teremtett a fogtechnikus számára az egyéni héjak kialakításához.

6. ábra: A gyökérkezelés, fehérítés és az adhéziós felépítés utáni állapot. Mindkét fogat labiálisan is fehérítettük kofferdam segítségével, és a 21-es fog is kapott egy üvegrost csapot.
6. ábra: A gyökérkezelés, fehérítés és az adhéziós felépítés utáni állapot. Mindkét fogat labiálisan is fehérítettük kofferdam segítségével, és a 21-es fog is kapott egy üvegrost csapot.

Indirekt ideiglenes

A sínezett direkt ideiglenes restauráció esztétikailag nem volt megfelelő. Ezért a labor által készített provizóriumok mellett döntöttünk, mely a restauráció prototípusaként szolgál. Ez az eljárás nem a klasszikus „hosszú távú ideiglenes” megoldások közé tartozik, mert a restauráció esztétikai, funkcionális és periodontális integrációja már néhány nap vagy hét elteltével értékelhető. Ezen közbülső lépés kihagyásával a végső eredményt számos változtatás előzte volna meg, különösképpen azért, mert egy sokkal bátrabb formát terveztünk erre a speciális esetre. Elengedhetetlen, hogy az ideiglenes és a végső restaurációt ugyanaz a személy készítse el. Ez nem lehetséges akkor, ha direkt ideiglenes restaurációt készítünk.

Ha egy mód van rá, a labor által készített ideiglenes mű ne legyen sínezve. A páciens elégedett volt a provizórikus látvánnyal, ez látható a 7-es képen. Mindazonáltal a koronák enyhén túl hosszúnak bizonyultak, mely korai érintkezést eredményezett az extrém protrúziós mozdulatoknál. Ez a kényelmetlenség könnyedén korrigálható volt az ideiglenes restauráción, még a végleges elkészítése előtt.

7. ábra: A labor által készített ideiglenesek a bepróbáláskor. Egy sötét retrakciós fonal látszik a 21-es fog gingivális szélénél.
7. ábra: A labor által készített ideiglenesek a bepróbáláskor. Egy sötét retrakciós fonal látszik a 21-es fog gingivális szélénél.

A korona készítése

Mivel a célunk egyrészt a 11-es fog nyaki részén lévő sötét terület eltüntetése, másrészt mindkét korona esetében a maximális mértékű fényesség elérése, választásunk a MO (Medium Opacity – közepes opacitású) öntvényre épülő IPS e.max Press vázra esett.  A közepes opacitás pont azért jó, mert megakadályozza, hogy a korona túl sok beeső fényt nyeljen el, ami által szürkésnek tűnne. Elegendő hely állt rendelkezésünkre ahhoz, hogy ragaszkodjunk a megállapított 0,6 mm vastagsághoz. Annak érdekében, hogy az IPS e.maxCeram réteg ne lépje túl a megállapított maximum rétegvastagságot, a vázat a lehető legnagyobbra terveztük, a nagy teherbírású lítium-diszilikát üvegkerámiát használva.

A dentint különböző intenzitású kerámiaanyagokból építettük fel, egy palatinális szilikonmátrixot alapként használva. Opális incizális anyagokat használtunk a felépítmény magjának meghosszabbítására, a karakterizálást pedig mamelon anyagokkal (MM sárga és MM világos) értük el. A forma végül incizális és OpalEffect anyagokkal lett teljes (TI 1, OE1, OE2).

A 10. ábrán látható a teljes anterior és szagittális rétegzési diagram a használt kerámiaanyaggal. A restauráció kiégetése és átvizsgálása után apróbb változtatásokat végeztünk, majd a koronákat előkészítettük a zománcégetésre.

8. ábra: A váz a modellre igazítva. Mosóégetés és egyéni karakterizációt követően (Essence anyagok) előkészítettük a héjkerámia applikálására. 9. ábra: Dentinrétegzés (Dentin A2 és A3). 10. ábra: Fogtechnikus által készített rétegzési diagram.
8. ábra: A váz a modellre igazítva. Mosóégetés és egyéni karakterizációt követően (Essence anyagok) előkészítettük a héjkerámia applikálására.
9. ábra: Dentinrétegzés (Dentin A2 és A3).
10. ábra: Fogtechnikus által készített rétegzési diagram.

Adhéziós korona beragasztása

A restaurációt a páciens nagy megelégedettséggel fogadta a bepróbáláskor. Ha egy mód van rá, nem alkalmazunk telikerámia restaurációt ideiglenesként, mert az eltávolítás során túl nagy a kockázata egy esetleges törésnek. Nagyon fontos, hogy bőséges időt biztosítsunk a páciensnek arra, hogy megvizsgálja a koronákat különböző fényviszonyok között (különös tekintettel a nappali fényre).

Az adhezív beragasztást Multilink Automixszel végeztük. A bepróbálás után a korona belső felületeit Ivocleannel tisztítottuk ki, hogy minden nyálmaradványt eltávolítsunk. Ezután ezeket a felszíneket Monobond Plus­szal szilanizáltuk. A preparált fogakat nagyon aprólékosan és alaposan megtisztítottuk, és felérdesítettük 50 mikronos alumínium-oxid korunddal. Ez a művelet fokozza a felszínek abszorbensképességét is, megkönnyítve a kétkomponensű primer (Multilink Primer A&B) applikálását. A primer növeli a ragasztókompozit hatékonyságát.

A Multilink Automixet homogén, buborékmentes rétegként terítettük közvetlenül a koronára egy applikátor segítségével. Miután a koronát behelyeztük, a túlcsorduló anyagot néhány másodpercig polimerizáltuk (11. ábra), és hatékonyan eltávolítottuk (12. ábra). A Multilink Automix egy önkötő anyag, melynek kötési idejét felgyorsítja a polimerizálás a transzlucens koronák esetében. Adhéziós cementezési eljárásnál minden maradvány anyagot aprólékos gonddal el kell távolítani.

11. ábra: A restaurációt minden oldalról polimerizáltuk néhány másodpercig, hogy megkönnyítsük a maradék anyag eltávolítását.  12. ábra: A maradvány anyag eltávolítása hegyes szondával. 13. ábra: A kezelés eredménye egy kontroll alkalmával. A 21-es fog fölötti sötét árnyékolás teljesen eltűnt.
11. ábra: A restaurációt minden oldalról polimerizáltuk néhány másodpercig, hogy megkönnyítsük a maradék anyag eltávolítását.
12. ábra: A maradvány anyag eltávolítása hegyes szondával.
13. ábra: A kezelés eredménye egy kontroll alkalmával. A 21-es fog fölötti sötét árnyékolás teljesen eltűnt.

Konklúzió

Az IPS e.max lítium-diszilikát alkalmazásával természethű eredményt érhetünk el. Az IPS e.max Press anyagot az opacitás és transzlucencia megfelelő mértékében választjuk ki a megmaradt foganyag, az elérni kívánt színárnyalat és az adott indikáció függvényében. Azoknak a fogtechnikusoknak, akik eddig más kerámiarendszert használtak, némileg igazítaniuk kell a gyakorlati munkarutint az IPS e.max Ceram rétegzési kerámia használatakor. A mi tapasztalataink alapján azonban megéri erre az új telikerámia rendszerre váltani, és kihasználni a préselt és rétegzett anyagok kényelmes kombinációját, valamint továbbképzéseken részt venni a legszélesebb tudás megszerzése érdekében. A szépen megmunkált kerámiarestaurációk törésfaktora állandó bosszúság, és elveszi az esztétikai fogászat örömét. Éppen emiatt tanácsos olyan anyagokkal dolgozni, mint a lítium-diszilikát, mely egyszerre erős, valamint kivételes esztétikum is jellemzi. Ennek a kerámiának a transzlucenciája átengedi a fényt a restauráción egészen a foggyökérig, és megakadályozza a gingiválisan megjelenő sötét árnyékolást (13. ábra).

Végeredményként a mesterségesen létrehozott fogpótlás minden eddiginél jobban hasonlít a természetes foghoz. Ennek mindannyian örülünk, de a leghálásabb azonban mégiscsak az elégedett páciensünk.

Hangsúlyozandó

„Az anterior restaurációk egyéni színigazítását a fogtechnikusnak kell elvégeznie. A fogtechnikus részletes rétegzési diagramot készít a koronához, így érve el személyre szabott eredményt a színválasztás időpontjára.”

Dr. Jan Hajtó, Stefan Frei (Németország)
Forrás: Dental Press